Итоги проведения акции «Стоп, гипертония» и анализ медико-экономической эффективности работы образовательных школ для пациентов в городе Ставрополе

Амлаев К. Р., Иванова Е. В.., Муравьева В. Н., Францева В. О., Шалина Е. П.

Администрация г. Ставрополя

МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» г. Ставрополя

Уровень общей заболеваемости в городе Ставрополе и Ставропольском крае остается высоким. Замедлились процессы прироста населения за счет миграции. Возрастает доля населения старше 60 лет.

Здравоохранение как государственный институт недостаточно фокусирует свое внимание на главном объекте медицины — пациенте, который является потребителем медицинских услуг (медицинской помощи).

В настоящее время поставлен «концептуальный вопрос о непрерывном повышении качества медицинской помощи — всеобщего управления качеством» (1). Основной принцип системы всеобщего управления качеством в здравоохранении заключается в следующем:

·        Систему здравоохранения и ее работу формируют потребности пациентов.

·        Обеспечение качества является приоритетной целью деятельности системы здравоохранения.

·        Высокое качество медицинской помощи является следствием качественной работы систем организации помощи, технологических процессов и ресурсов.

·        Достижение высокого качества невозможно без принципиального изменения системы организации и руководства в здравоохранении, то, что сегодня называется менеджментом.

Вся деятельность ЛПУ должна осуществляться с учетом потребностей и ожиданий пациента. Первоочередное значение приобрели целевые профилактические программы. Особая роль отводится созданию при ЛПУ школ для пациента с основными неинфекционными заболеваниями (НИЗ). (5).

      В последние годы все чаще медицинские специалисты обращают внимание на то, что все достижения современной медицины могут остаться нереализованными на практике, если между врачом и пациентом не будет сформировано партнерских отношений и истинного сотрудничества (7—11). Ни для кого не секрет, что в конечном итоге только сам больной выбирает, что и как ему предпринимать (12): следовать ли только рекомендациям врача по приему лекарственных препаратов, изменить ли свое питание в сторону оздоровления, повысить ли физическую активность, отказаться ли от вредных для здоровья привычек и пр. В этом обоюдном процессе роль врача и пациента неотделимы.

Одним из путей формирования партнерства врача и пациента является обучение пациентов, в частности в малых группах (так называемых школах).

Цель таких школ — повышение мотивации и улучшения выполнения пациентами врачебных рекомендаций, формирование партнерских отношений с врачом в лечении, реабилитации и профилактике, их взаимовыгодное сотрудничество.

Эта проблема может быть успешно решена с помощью концепции PDCA — концепции постоянного усовершенствования, когда пациент (и/или его родственники) понимают, что назначенная терапия представляет собой методы и средства достижения конкретных целей.

Структура школы здоровья для пациента охватывает сферу интересов всех заинтересованных сторон: пациента, семьи, врача, общества, государства.

Таким образом, концепция школы здоровья, направленная на активную позицию пациента (и/или его родственников) с целью поддержания улучшения своего здоровья, является актуальной, перспективной с точки зрения повышения качества медицинской помощи.

Школа здоровья для пациентов с хроническими НИЗ должна отражать сферу интересов пациента (и/или родственников) и включать комплекс мер (постановку диагноза на основе диагностического обследования, лечебные и профилактические меры, оценку рисков, обеспечение стабильности результатов, оценку прогноза, качества жизни, последствия, преемственность и непрерывность, эффективность, стабильность результата, психоэмоциональный статус пациента и родственников, социальную ответственность врача, пациента и родственников, этические аспекты медицинской помощи и пр.).

Идея школы пациента — взаимная ответственность пациента и медицинского персонала, культура поддержания и улучшения здоровья, культура общения.

Однако создание школы пациента возлагает на ЛПУ дополнительные обязанности: обучение пациента, разработка дневника пациента и процедуры поддержания и/или улучшения состояния. Это все увеличивает время общения с каждым конкретным пациентом. Сложно решить эту проблему в нашей реальной действительности, когда в муниципальных ЛПУ нормы времени, отведенного на прием пациента, неприемлемо малы. Цепная реакция Э. Деминга работает в здравоохранении так же эффективно, как и в других отраслях: повышение качества медицинской помощи приводит к уменьшению затрат (1-6).

Школа для пациента обеспечивает помощь, ориентированную на пациента — «подход к оказанию помощи, в котором полностью учитывается позиция пациента. Эта позиция может быть охарактеризована такими параметрами, как уважение к ценностям, предпочтениям и высказанным потребностям пациента; координация и интеграция помощи; информация, общение и просвещение; физический комфорт; эмоциональная поддержка и устранение страха или беспокойства; вовлечение семьи и друзей; преемственность и непрерывность. В общем виде это система медицинской помощи, полностью ориентированная на пациента, когда он является объектом для всех элементов системы» (15).

Администрация города Ставрополя и управление здравоохранение руководствовались данными соображениями, внедряя и пропагандируя в Ставрополе образовательные школы для пациентов с 2001 года. За 4 года в них было обучено более 10 тысяч пациентов, страдающих артериальной гипертонией, бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца, заболеваниями суставов, сахарным диабетом и другими заболеваниями.

Большая работа проводится с целью привлечения в образовательные школы трудоспособного населения.

Цель

Изучить медико-экономическую эффективность работы образовательных школ для пациентов с бронхиальной астмой и артериальной гипертензией в городе Ставрополе и апробировать в краевом центре новую форму медико-профилактической работы – массовую акцию «Стоп, гипертония» с целью привлечения внимания населения к проблеме артериальной гипертонии.

Материалы и методы

 Нами была проанализирована медико-экономическая эффективность работы образовательных школ для пациентов с бронхиальной астмой, стоящих на учете в амбулаторно – поликлинических учреждениях г. Ставрополя - 1731 человек. Госпитализированные больные с бронхиальной астмой составили в 2005 году 5,8 % от общего количества больных. Обучено в школе для больных бронхиальной   астмой    – 266 человек, что составляет 15,37% от общего числа больных бронхиальной астмой.

Аналогичный анализ был проведен в отношении артериальной гипертензии. На учете в амбулаторно – поликлинических учреждениях города состоит 18719 человек с артериальной гипертонией. Обучено в школах гипертоника – 782 человека, что составляет 4,2% от общего числа лиц, стоящих на учете в поликлиниках города с артериальной гипертензией. Пациенты для обучения в образовательных школах направлялись участковыми терапевтами, но заинтересованность пациентов в обучении была невысокой, что выражалось в небольшом количестве слушателей.

Нами оценивались:

 медицинская  эффективность – качество и степень достижения положительного результата той или иной методики, технологии лечения, профилактики, диагностики и реабилитации;

экономическая – получение максимума возможных благ от имеющихся ограниченных ресурсов, то есть оптимизация затрат на медицинское обслуживание, рациональное использование средств  в  здравоохранении.

 Были выделены уровни определения медико – экономической эффективности:

       -уровень амбулаторно – поликлинического учреждения, где осуществляется комплекс эффективных технологий лечения, диагностики и профилактики;

       -уровень стационара, где определялся условный экономический эффект от снижения числа госпитализированных больных, прошедших обучение в школах;

       -муниципальный уровень, который позволяет рассматривать распределение ресурсов между лечебно-профилактическими учреждениями в зависимости от медико-экономического эффекта, полученного от работы образовательных школ в амбулаторно – поликлинических учреждениях.

     При анализе работы образовательных школ использовалось понятие условного экономического эффекта, которое выражается в денежном эквиваленте, полученном в результате применения новых методик лечения, диагностики, профилактики, направленных на улучшение показателей здоровья населения с заболеваниями артериальной гипертонии и бронхиальной астмой.

      Получая условный экономический эффект,  на первом этапе амбулаторно –поликлиническое учреждение самостоятельно перераспределяет финансовые средства внутри учреждения с учетом изменения нагрузки между медицинским персоналом.

        На втором этапе производится обобщение экономической эффективности работы учреждений здравоохранения от внедрения в практику образовательных школ на муниципальном уровне и с учетом условного экономического эффекта принимается решения по координации работы школ в целом по городу и их финансового обеспечения.

              Снижение уровня госпитализации больных, прошедших курс обучения в школах пациентов, позволяет рассматривать вопрос о частичном перепрофилировании коек   терапевтического профиля и направлять высвобождающиеся средства на внедрение эффективных методов лечения в стационарах.

 Условный экономический эффект от работы образовательных школ был рассчитан по формуле:

 Эу=Эу ст.+Эу ссмп+Эу пос.+Эу дн.ст.+Эу тр.п., где

Эу - условный экономический эффект от работы образовательных школ;

Эу ст. - условный экономический эффект от снижении уровня госпитализации в стационар среди прошедших обучение;

Эу ссмп - условный экономический эффект от снижения обращаемости в станцию скорой медицинской помощи среди прошедших обучение;

Эу пос. - условный экономический эффект от снижения обращаемости пациентов,  прошедших обучение к врачу поликлиники;

Эу дн.ст. - условный экономический эффект от внедрения стационаро – замещающих технологий для данной категории больных (дневные стационары);

Эу тр.п. - условный экономический эффект от снижения трудопотерь среди трудоспособных пациентов, прошедших обучение.

Результаты и обсуждение

Табл1.  Медико-экономическая эффективность работы школ для пациентов, страдающих бронхиальной астмой за 2005 год

Р <0,05

Лечение в дневном стационаре дало экономический эффект в сумме 218,2 тыс.руб.

Общий экономический эффект от работы школы для больных бронхиальной астмой составил: 1407,0 тыс.руб.

Табл.2 Медико-экономическая эффективность работы школ для пациентов, страдающих артериальной гипертонией за  2005 год

Р <0,05

В 2005 г. из госпитализированных больных с данным заболеванием 26% пролечено в дневном стационаре, что привело к снижению затрат на лечение в сумме  = 440,1 тыс.руб.

Снижено общее число случаев временной нетрудоспособности на 24%. Общий условный экономический эффект составил - 2219,3 тыс.руб.

Среди больных ГБ, обучавшихся в школах здоровья в 2005 году преобладали лица старше 60 лет  - 61 %, с тяжелой степенью ГБ. Поэтому показатель достижения целевого уровня АД  оказался недостаточно высоким - 31 %.  

Эффективность работы школ оценивалась через год после обучения пациентов. За исходный уровень принимались аналогичные показатели за год, предшествующий обучению.

Анализ работы программ по профилактике артериальной гипертонии выявил определенные трудности. Основными проблемами являются:

• Недостаточная подготовка врачей первичного звена в области профилактики и формирования здорового образа жизни.
• Незаинтересованность врачей первичного звена в профилактической работе из-за отсутствия финансирования данной работы в ЛПУ и не использования нефинансовых способов мотивации медиков в ЛПУ. В настоящее время финансирование осуществляется за счет привлеченных средств,  спонсорской поддержки ряда фармацевтических представительств, а зачастую за счет энтузиазма врачей-преподавателей школ.
• Недостаточное внимание к вопросам профилактики и формирования здорового образа жизни в территориальных программах охраны здоровья.
• Перекос приоритетов развития здравоохранения с недостаточным финансовым обеспечением медицинской профилактики.
• Отсутствие согласованных действий со службами медико-социальной экспертизы, так как в соответствии с их требованиями, гипертоник должен иметь, как минимум, 1-2 госпитализации в круглосуточный стационар и зафиксированные гипертонические кризы, в том числе подтвержденные бригадой скорой помощи.
• Безразличием пациентов к собственному здоровью, что выражается в нездоровом образе жизни, их низкой комплаентности.
• Низкой доступности качественных антигипертензивных препаратов.

Учитывая высокую эффективность образовательных школ для пациентов и низкую их посещаемость по предложению МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» администрация г. Ставрополя провела во Всемирный день здоровья массовую акцию «Стоп, гипертония».

Одновременно в течение всего дня в 130 пунктах (организации, супермаркеты и развлекательные заведения города) медики краевого центра измеряли артериальное давление всем желающим. В течение 7 апреля (Всемирного дня здоровья) давление измерили 11тысяч 562 человека. Измерение проводили врачи ЛПУ города и наиболее подготовленные клинические ординаторы Ставропольской государственной медицинской академии. Одновременно с измерением артериального давления раздавались памятки с информацией об артериальной гипертензии и факторах риска неинфекционных заболеваний, а лицам с повышенным артериальным давлением раздавались приглашения на занятия в школах гипертоников.

Результаты акции и обсуждение

Повышенное артериальное давление было зарегистрировано у 16% (1850) лиц, измеривших его. Впервые узнали о том, что у них высокое АД,   427 человек   (3,69% лиц, измеривших АД или 23,1% от лиц с высоким АД во время измерения). Эти граждане получили приглашения в школы гипертоников по месту жительства или по месту работы.

Табл.3 Распределение лиц по величине артериального давления, полу и возрасту в процентах и абсолютных величинах от общего числа, измеривших АД. (Левый столбец – в абсолютных цифрах, правый в процентном выражении).

Обращает на себя внимание тот факт, что уже в возрастной период 25-34 года у 1% лиц регистрируется АД выше 140/90 мм. рт. ст., а в интервале 35-44 лет их становится 2,6%, а в промежутке 45-54 года – 6,9% о общего числа лиц измеривших АД. Таким образом, каждое десятилетие жизни в интервале 25-54 лет число лиц с АД выше 140/90 увеличивается более чем в 2 раза.

Для более точного изучения числа лиц внутри популяции проводилось их изучение с поправкой на пол и возраст.

Табл.4 Распределение лиц по величине артериального давления, полу и возрасту в процентах и абсолютных величинах от числа лиц данной возрастной группы, измеривших АД. (Левый столбец – в процентном выражении, правый в абсолютных цифрах).

Обращает внимание тот факт, что в возрасте 25-34 лет высокие цифры АД у мужчин регистрируются значительно чаще. В возрастных группах       35-44, 45-54, 55-65 высокие цифры АД регистрируются чаще у женщин. В возрастной группе 65 лет и старше высокие цифры АД регистрируются приблизительно с равной частотой.

Выводы и предложения

• Медико-экономическая эффективность школ для пациентов достаточно высока, что диктует необходимость разработки механизмов популяризации данной формы медицинской профилактики, ее финансирования,  а также согласования общих подходов решения проблемы со службой медико-социальной экспертизы.
• Необходимо внедрять инновационные подходы популяризации медицинских знаний, повышения доступности медико-профилактических услуг для лиц трудоспособного возраста. Одним из таких подходов может являться акция «Стоп, гипертония».
• Для повышения эффективности работы образовательных школ целесообразно организовывать их на крупных предприятиях и учреждениях.

ЛИТЕРАТУРА

1.                  Вялков А. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи. Фарм вестн 2001; 32: 10—11.

2.                  Михайлова Н.В., Гилязетдинов Д.Ф. Обеспечение качества медицинского обслуживания. Стандарты и качество 1999; 3:70-75.

3.                  Mихайлова Н. В., Комаров Ю.М., Федорова Л.А. и др. МС ИСО 9000: 2000 как методология обеспечения качества медицинской помощи. Врачебная газета 2001; 3—4.

4.                  Михайлова Н.В., Федорова Л.А., Олейников В.Г., Гилязетдинов Д.Ф., Олейникова Н.В. К медицине со знаком качества. Стандарты и   качество 2002; 11: 28—33.

5.                  Михайлова Н.В., Калинина А. М, Олейников В.Г. и др. Школа здоровья для пациентов – важнейший фактор качества медицинской помощи // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья,-2.- 2004.-С.3-10.

6.                  Федорова Л.А., Михайлова Н.В., Комаров Ю.М. ИСО 9000:2000 — «золотой» стандарт качества медицинской помощи. Совместный выпуск. Медицинская газета №91 (6219), Предприниматель №4 (35). 30 ноября, 2001.

7.                  Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2002; 1; 5—10.

8.                  Коломейцев П.В. Система ценностей человека и общества. Сборник статей и рефератов: Здоровье человека, общества и природы М: ТОО «ПОМАТУР» 1999.

9.                  Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации (Первый Доклад экспертов ВОЗ, МОГ, ВНОК). Клиническая фармакология и терапия 2000; 9: 3; 5-30.

10.              Укрепление здоровья и профилактика заболеваний (основные термины и понятия). Под ред. академика РАМН Р.Г. Оганова и чл.-корр. РАМН А.И. Вялкова. М 2001.

11.              Шапиро И.А. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений в условиях реформ здравоохранения: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М. 2002.

12.              Информационная деятельность в области укрепления здоровья. Руководство для медицинских работников. М 1996.

13.              Фишман Б. Б. Научное обоснование комплексной программы профилактики неинфекционных заболеваний на региональном уровне. Материалы конференции «Практические аспекты укрепления здоровья и профилактики заболеваний» 18—20 апреля 2000 года. Москва. Министерство здравоохранения РФ, Проект «Система профилактических мер и здоровье населения России» программы ЕС Тасис.

14.              Тарновская И.И. Объект стандартизации — технологии выполнения услуг сестринским персоналом. Проблемы стандартизации в здравоохранении 1999; 1: 12—14.

15.              Качество медицинской помощи. Глоссарий. Россия — США.

16.              Российско-Американская межправительственная комиссия по экономическому и технологическому сотрудничеству. Комитет по здравоохранению. Проект: Доступность качественной медицинской помощи. Москва 1999.

17.              Галушко A.M. Определение понятия «здоровья» и проблема профилактики. Сборник статей и рефератов: Здоровье человека, общества и природы. М: ТОО «ПОМАТУР» 1999.

18.              Гримак Л.П. Общение с собой: Начало психологии активности. М: Политиздат 1991.

19.              Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. Авиценум, Медицинское издательство Прага ЧССР, Издание 2-е русское. 1983.

20.              Оганов Р.Г., Калинина A.M., Поздняков ЮМ. и др. Организация школ здоровья в первичном звене здравоохранения. Организационно-методическое письмо Минздрава РФ. М 2002; 30.

21.              Куделькина Н. А., Дума С. Н. Информированность практических врачей поликлинического звена в области профилактики хронических неинфекционных заболеваний и общих для них факторов риска. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 1999; 4: 15—21.

22.              Оганов Р.Г., Калинина A.M., Сырцова Л.Е. и др. Организация и координация работы по профилактике заболеваний и укреплению здоровья в системе первичной медико-санитарной помощи (организационно-функциональная модель). Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2002; 3: 3—8.

23.              Классификатор сложных и комплексных медицинских услуг (Приказ Минздрава России №268 от 16.07.2001 г. «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации»). 2001.

Резюме

Одним из путей формирования партнерства врача и пациента является обучение пациентов, в частности в малых группах (так называемых школах).

Цель таких школ — повышение мотивации и улучшения выполнения пациентами врачебных рекомендаций, формирование партнерских отношений с врачом в лечении, реабилитации и профилактике, их взаимовыгодное сотрудничество. Изучена медико-экономическая эффективность работы образовательных школ для пациентов с бронхиальной астмой и артериальной гипертензией в городе Ставрополе и апробирована   новая форма медико-профилактической работы – массовая акция «Стоп, гипертония» с целью привлечения внимания населения к проблеме артериальной гипертонии.  В течение одного дня (Всемирного дня здоровья) в 130 пунктах измерили артериальное давление 11тысяч 562 человека. Изучена распространенность повышенного артериального давления в различных половозрастных группах.

Ключевые слова: артериальная гипертония, образовательные школы для пациентов

Контакты: 8652-38-38-94

Е-mail: kum672002@mail.ru

             gcmp@yandex.ru

 Сведения об авторах

 Амлаев К. Р. – главный врач МУЗ «Городской центр медицинской профилактики»     

 г. Ставрополя, кандидат мед. наук

 Иванова Е. В. – начальник отдела экономического планирования и анализа управления здравоохранения администрации г. Ставрополя

 Муравьева В. Н. – зам. главы администрации г. Ставрополя, д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Ставропольской гос. мед. академии

 Францева В. О. – начальник управления здравоохранения администрации г. Ставрополя, к.м.н

Шалина Е. П.  – зам. начальника управления здравоохранения администрации г. Ставрополя