Комплексная оценка воздействия на здоровье различных факторов (обзор)

Комплексная оценка воздействия на здоровье различных факторов (обзор)

К. Р. Амлаев, В. Н. Муравьева, Ю. Е. Абросимова, Н. А. Шибков,

Российский центр поддержки Проекта «Здоровые города»

Бюро Проекта «Здоровый город» в г. Ставрополе

Ставропольская государственная медицинская академия

Основные факторы, определяющие здоровье, или детерминанты здоровья

На заседании сессии "Наука - здоровью человека" совместного общего собрания РАН и РАМН в 2000 году было отмечено болезнецентрическое или нозоцентрическое устройство российского здравоохранения: «Оно нацелено на лечение больных, а не на сохранение здоровья здоровых. У нас отсутствует идея здоровья как основы социального развития общества. Здоровье населения всегда рассматривалась как показатель благополучия нации, как системообразующий фактор, увязывающий культуру, экономику, экологию, просвещение, политику, био- и ноосферу, духовную жизнь человека. Существующий нозологический принцип организации охраны здоровья себя не оправдывает. При "болезнецентрическом" устройстве системы здравоохранения вопросы диагностики и лечения заболеваний».
существенно превалируют над профилактикой, над парадигмой активного сохранения и восстановления здоровья. Система здравоохранения в Российской Федерации в нынешнем виде ориентирована главным образом на борьбу с уже возникшими заболеваниями и объективно не способна радикально улучшить состояние здоровья населения нашей страны. На смену должна прийти единая "здоровьецентрическая" политика, суть которой в сохранении и развитии трудового потенциала – здоровья здорового человека

Это высказывание совпало по времени с неблагоприятными тенденциями социального и экономического развития России, когда проблемы сохранения здоровья приобрели особую значимость, а экономический подъем только начинался. Как отмечали многие отечественные авторы, ухудшение медико-демографической ситуации в России было обусловлено рядом причин, среди которых рост экономической напряженности, экологического и санитарно-эпидемиологического неблагополучия, резкое снижение объема профилактических мер по охране здоровья населения создавали угрозу национальной безопасности России. [11].

Российские ученые отмечают связь здоровья с экономикой и социальной стороной жизни людей, которая проявляется и в том, что уровень здоровья как медико-демографическая и социальная категория представляет важную составную часть социально-экономического понятия «уровень жизни населения». Состояние здоровья людей существенно зависит от того, как живут люди, какие блага они потребляют, каков их уровень жизни. В то же время образ и качество жизни людей отражают и состояние их здоровья – чем лучше здоровье, тем выше качество жизни, и наоборот.[1-13].

Очевидно, что здоровье населения, или общественное здоровье, складывается из здоровья каждого отдельного индивида. Чем лучше состояние здоровья человека, тем дольше оно сохраняется на оптимальном уровне, тем благополучнее данное общество, тем больше его потенциал положительного развития в целом. [12].

Между тем, здравоохранение лишь одна из составляющих процесса, который заключается в признании увеличения на современном этапе удельного веса ответственности здравоохранения как отрасли народного хозяйства за состояние общественного здоровья, колеблющегося, по разным оценкам от 8—10 до 30—45% общей совокупности воздействующих на него факторов социально-экономического, поведенческого, наследственно-генетического, природно-климатического и прочего генеза. [3-8].

К сожалению, право граждан на охрану здоровья закрепленное основными принципами отечественного здравоохранения, к которым относятся:

Соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья;

Приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

Ответственность органов государственной власти и управления, предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение граждан в области охраны здоровья было во многом декларативным [7].

Между тем российские ученые разработали стратегию развития общественного здоровья и здравоохранения в основе, которой лежит внедрение социальной модели здоровья и качества жизни. Она включает: формирование политики здоровья, т.е. согласованной политики деятельности всех секторов общества в интересах здоровья, основанной на социальных детерминантах; развитие межсекторального партнерства и подготовка совместных стратегических планов развития здоровья; вовлечение сообществ (общественности, трудовых коллективов, групп населения) [4].

Этот подход отечественного здравоохранения соответствует духу Оттавской хартии по здоровью, которая гласит: «Основополагающие условия здоровья – это мир, жилье, образование, пища, доход, стабильная экосистема, надежный источник ресурсов, социальная справедливость и правосудие. Чтобы повысить уровень здоровья, необходимо обеспечить эти основные предпосылки». [44].

Многие факторы влияют на здоровье и благополучие отдельных людей и местных сообществ в целом. Эти влияния могут быть позитивными или негативными. Такие факторы называют определяющими (или детерминирующими), или детерминантами здоровья.

Среди факторов, влияющих на здоровье, есть такие, которые находятся вне сферы влияния человека, например, возраст, пол, наследственность. Одновременно существуют факторы, которые люди могут контролировать, например, факторы образа жизни.

К факторам образа жизни относится качество питания, физическая активность, курение, употребление алкоголя, сексуальное поведение и употребление наркотиков. С точки зрения социальных взаимосвязей рассматривают влияние семьи, друзей, принадлежность к культурным и религиозным группам.

Как бы то ни было, действия местных властей, предпринимаемые в соответствии с существующим законодательством, конкретной сферой ответственности и непосредственными должностными обязанностями, - оказывают влияние на многие детерминанты здоровья.

В ряду детерминант здоровья рассматривают следующие. [9].

• Здоровье: показатели заболеваемости и смертности, а также другие медико-демографические показатели, оценка медицинского обслуживания, занятия населения спортом, потребление алкоголя и т.д.

• Семейный доход: процент живущих за чертой бедности, безработица, пособия и т. д.

• Забота о детях: дошкольные учреждения, группы продленного дня в школах, детские площадки.

• Образование: оценка грамотности у детей, процент поступивших в ВУЗы, специальные образовательные программы.

• Общественная безопасность: статистика преступлений и аварий, опросы общественного мнения.

• Окружающая среда: оценка загрязнений воздуха и воды, мероприятия по очистке воды и удалению отходов, а также экологическое образование в школах.

В зарубежных исследованиях выявлено влияние на здоровье структурных показателей социально-экономического неравенства. При этом отмечено, что структурные факторы (род занятий, уровень дохода, место проживания) воздействуют на состояние здоровья значительно сильнее, чем образ жизни (курение, употребление алкоголя, занятие физкультурой и спортом, масса тела). Наложение всей совокупности факторов некоторые авторы интерпретируют как косвенный “вклад” структурных условий через поведение [49].

Будучи обобщенной характеристикой уровня и качества жизни, состояние здоровья народа, помимо уровня его реальных доходов, зависит и от ряда других не менее значимых факторов. Это – структура и стандарты потребления, обеспеченность жильем и благоустроенность быта, степень развития культуры, социально-политическая комфортность, демократичность общества. Здоровье людей отражает условия труда, состояние окружающей среды, эффективность функционирования такого социального института, как здравоохранение и его многоотраслевые сектора и подотрасли. Уайтхед и Долгрен (1991) описывают это в терминах «слоев слияния». Люди со своими определенными биологическими характеристиками находятся в центре. Их окружают группы факторов, влияющих на здоровье, которые поддаются модификации.

На рис. 1 основные детерминанты здоровья показаны в виде полусфер, «слоев» влияния, начиная от индивидуального и заканчивая уровнем общества в целом.

Рис.1 Основные детерминанты здоровья (Уайтхэд М. и Долгрэн Дж., 1991).

В центре – ядро, которое представляет некорригируемые факторы риска для здоровья. Это пол, возраст, наследственные факторы, которые влияют на состояние здоровья, но сами не поддаются воздействию, за исключением наследственных факторов, влияние на которые в некоторой степени возможно с учетом достижений генной инженерии.

Первый слой – это особенности характера и образ жизни, которые могут улучшить или ухудшить здоровье. На людей влияют круг их общения и общественные нормы поведения.

Второй слой – отношения между людьми: семья, друзья, ближайшее окружение, это сложившиеся социальные условия, система взаимоотношений между людьми, помощь членов общества друг другу в неблагоприятных ситуациях. В некоторых случаях такой поддержки может не быть совсем, а иногда социальные условия оказывают и отрицательное действие.

Третий слой – условия жизни и работы, включает в себя факторы инфраструктуры: жилье, условия работы, доступность услуг и необходимого уровня комфорта, медицинское обслуживание и возможности образования.

Четвертый слой – общие социально – экономические условия, уровень культуры, окружающая среда, то есть факторы, которые воздействуют на общество в широком смысле слова.

Для каждой страны характерны свои экономические условия, свой рынок труда, свои культурные и национальные особенности, а значит, и определенное влияние этих факторов на здоровье. Это справедливо также в отношении взглядов и убеждений, например, взглядов на роль женщины в обществе или положение национальных меньшинств, и связанные с этим шансы на нормальную жизнь. На рис. 1 приведены не все детерминанты здоровья. Например, там нет транспорта, который оказывает существенное влияние на здоровье людей, обеспечивая возможность добраться до места работы, учебы, досуга и отдыха. Предложения по включению транспорта в данную схему появились позже ее создания. Другой детерминантой, не в полной мере представленной на рисунке, является политика или политический контекст, в котором люди живут и работают, и который также влияет на здоровье и качество жизни.

Очевидно, что детерминанты здоровья, точнее их качество, оказывают различное влияние на людей. Например, существуют неодинаковые возможности для получения качественной помощи, образования, равно как и доступа к «здоровым» продуктам. Все это формирует в конечном итоге некое неравенство в детерминантах здоровья.

Неравенство в детерминантах здоровья (или в условиях для здоровья) означает, что для отдельных людей, групп или сообществ оказываются недоступными хорошее жилье, работа, образование и т.д., - определяющие здоровье группы факторов (детерминанты здоровья).

Взаимосвязь между развитием города, окружающей средой и здоровьем населения отражается в стремлении к созданию благоприятных условий для жизни (удобное жилье, безопасный труд, чистая вода и здоровая пища, развитые коммунальные службы и транспорт). Другим аспектом этой взаимосвязи является негативное воздействие на здоровье людей глобальных изменений климата и последствий разрушения экосистем, загрязнения воздуха, воды, почвы, а также шума.

Общеизвестно, что конечной целью экономики является максимализация выхода в социальную сферу, и, следовательно, эффективной по настоящему может быть лишь человекоцентристская экономика, обеспечивающая как сохранение, так и прирост человеческого потенциала.

Во многих странах в связи с этим происходит переориентация на межсекторальный подход к охране здоровья населения и перенос акцента с развития системы медицинских услуг на организацию работ по всемерному сохранению здоровья людей и планированию медицинской помощи на основе реальных потребностей общества. Таким образом, упор делается на развитие общественного здравоохранения, определяемого, по словам регионального директора служб общественного здравоохранения Англии Richard Alderslade, как «...наука или искусство предупреждать болезни, продлевать жизнь людей и укреплять их здоровье с помощью организованных усилий общества».

Представляется необходимым безотлагательно принять меры к обеспечению роста ответственности и заинтересованности в здоровье людей всех секторов экономики и их руководителей любого уровня. Это станет возможно, если показатели здоровья населения окажутся в числе основных при оценке деятельности каждого руководителя в любом секторе экономики, а ответственность за развитие общественного здравоохранения будет нести глава администрации.

Основные принципы и технология оценки воздействия на здоровье.

Политики или ответственные лица каждый день сталкиваются с необходимостью принимать важные решения, которые, так или иначе, влияют на благополучие людей. Принятие решений осложняется необходимостью выбирать приоритеты и ограниченностью ресурсов. Более того, решения принимаются в условиях повышенного, с политической точки зрения, внимания к обоснованности и подотчетности (прозрачности) выбора.

В последние годы на повестке дня на всех уровнях политической власти - местном, региональном, национальном и международном - все чаще оказываются вопросы здоровья и качества жизни; в том числе и под давлением общественности.

Оценка воздействия на здоровье – представляет собой инновационный метод, который был разработан для обеспечения политиков и лиц, участвующих в принятии решений, надежной и доступной информацией о возможном влиянии рассматриваемых стратегий, планов, проектов, программ (для краткости в дальнейшем будем называть все эти предложения заявками) на здоровье как следствие принятия тех или иных решений.

Информация, которую обеспечивает применение оценки воздействия на здоровье, дает возможность узнать:

· как повлияет на здоровье принятие тех или иных решений; и

· какие возможности выбора существуют с точки зрения оптимизации пользы для здоровья или уменьшения потенциального ущерба здоровью.

Таким образом, для людей, каждодневно связанных с процессом принятия решений, данный метод как бы очерчивает границы, в рамках которых в процессе обычной деятельности муниципалитета и его ключевых служб удается учитывать (принимать во внимание) жизненно важные аспекты здоровья и качества жизни людей.

Таким образом, значение оценки воздействия на здоровье – достичь улучшения здоровья вследствие реализации заявок (планов, проектов, программ, стратегий), прямо или косвенно влияющих на здоровье, т.е добиться дополнительной выгоды для здоровья. Т.е., оценка – это не теоретическое исследование. Оно позволяет выявить возможное влияние на здоровье и предоставить информацию о том, каким образом можно усилить положительное воздействие или избежать (в крайнем случае – минимизировать) негативное.

Данный метод дает ценную информацию, касающуюся не только наличия потенциальных воздействий на здоровье, но и того, как исправить ситуацию. Таким образом, она дает возможность лицам, участвующим в принятии решений, вносить изменения в заявки, их разработку и внедрение в свете защиты и улучшения здоровья.

Если политики воспользуются преимуществом, которое дает оценка, и на основании полученной информации внесут соответствующие изменения в заявку, то это не только поможет положительному влиянию заявки (проекту, программе) на здоровье; в качестве дополнительной пользы при этом возможно уменьшение вероятных причин болезней в сообществе, а также уменьшение неравенства в здоровье и необходимость расходовать на это средства. Т.е., технология может помочь сосредоточивать ресурсы на предотвращении плохого здоровья вместо невольного (непреднамеренного) создания проблем здоровья и последующего расходования ресурсов для их решения.

Преимущества применения оценки влияния на здоровье

· Она обеспечивает политиков всесторонней, детальной информацией, основываясь на которой можно принимать более взвешенные решения и выделять приоритеты.

· В процессе рассмотрения заявок политики имеют больше возможностей ответить на вопросы, которые очень волнует людей, – касающиеся их здоровья.

· Политики и лица, принимающие решения, имеют в таком случае возможность рассматривать здоровье в качестве важной составляющей устойчивого развития.

· Местные администрации и другие организации имеют большую возможность:

- заниматься охраной здоровья и благополучия;

- сосредоточивать ресурсы на путях предупреждения неравенства в здоровье и других типах неравенства, нежели на исправлении ситуации;

- рассматривать долгосрочные перспективы при разработке заявок (планов, проектов, стратегий);

- способствовать «здоровому » процессу принятия решений.

· Выполнение оценки воздействия на здоровье помогает продемонстрировать заботу и приверженность здоровью и благополучию местных жителей.

· Оценка воздействия на здоровье увеличивает возможность получить дополнительную пользу для здоровья при реализации заявок, косвенным образом влияющих на здоровье, и делает эту пользу более очевидной.

· Выполнение оценки воздействия на здоровье может помочь организационному развитию и накоплению знаний не только с точки зрения здоровья и его детерминант, но и с точки зрения подходов других секторов и дисциплин к улучшению здоровья.

· Организациям, участвующим в предоставлении услуг, оценка воздействия на здоровье дает возможность перераспределить ресурсы в сторону предупреждения проблем, вместо расходования средств только на последствия проблем, с которыми сталкиваются люди, как это происходит сегодня.

Выгоды, которые приносит оценка влияния на здоровье сообществу

· Большее вовлечение в процесс формирования политики и принятия решений.

· Возможности для расширения демократического процесса, особенно для тех групп в сообществе, которые чувствуют себя обездоленными.

· Разработка подходов по уменьшению неблагополучия и неравенства.

· Развитие систем обслуживания, которые в большей степени отвечают нуждам людей на местах.

Заявки (проекты, планы, программы и т.д.) могут влиять на здоровье прямо или косвенно:

· пример прямого (непосредственного) влияния - снижение разрешенной предельной скорости приводит к снижению смертности в результате аварий на дорогах; и

· пример косвенного (опосредованного) влияния - через многие детерминанты здоровья.

Ценности, лежащие в основе оценки воздействия на здоровье

В центре метода – охрана и укрепление здоровья каждого члена сообщества, которого, так или иначе, затрагивает заявка (предлагаемый план, проект, программа).

· демократическое право людей участвовать в открытом и понятном процессе принятия решений;

· равенство и справедливость для всех, внимание к условиям для здоровья уязвимых и маргинальных групп населения, а также тех, кто оказался в неблагоприятных условиях;

· моральные и нравственные аспекты при рассмотрении фактов и доказательств; так, например, «взвешивая» важность и ценность различных типов данных, используемых в ОВЗ, подходить с одинаковой меркой к исследованию, в котором изучено, что люди в сообществе думают и чувствуют, и к исследованию статистических данных о здоровье населения.

Главные характеристики оценки воздействия на здоровье

· Многодисциплинарный характер

· Межсекторальная основа

· Совместная работа всех заинтересованных сторон

· Широкий набор методов, методик и процедур

· Нацеленность на выявление неравенства в условиях для здоровья

· Использование количественных и качественных данных

Оценка воздействия на здоровье использует и количественные и качественные данные, не считая одни важнее других. Количественные и качественные данные обеспечивают различный тип информации для оценки.

· есть ли проблема: например, число безработных;

· причины проблемы: например, число фабрик в районе, которые закрылись;

· если решения были правильными, сработали ли они: например, число людей, которые могли получить другую работу.

· источник проблем: например, причины, по которым многие фабрики закрылись или по которым многие люди не смогли получить работу в другом месте;

· что можно сделать, чтобы помочь решить проблему: например, привлечение новых работодателей к размещению предприятий в данном районе или поощрение транспортных кампаний к обеспечению автобусного сообщения между местом проживания данного сообщества и теми местами, где есть работа; и

· если решения были правильными, как они сработали или почему не сработали: например, пришли новые компании и предложили рабочие места, где от людей требовались именно те навыки, которые были у местных жителей; или люди смогли добираться до работы или до места, где есть работа, благодаря новым или расширенным маршрутам общественного транспорта.

Ограничения оценки воздействия на здоровье

Как и любой другой тип оценки воздействия, оценка воздействия на здоровье пытается предсказать вероятное будущее. Предсказания могут быть сделаны с различной степенью точности и надежности. Это зависит, главным образом, от качества и количества информации, наличия данных и фактов, которые зависят частично от финансовых и кадровых ресурсов, которые могут быть инвестированы в оценку.

Таким образом, наличие ресурсов для сбора и интерпретации информации, данных и фактов, и наличие времени, которое для этого необходимо, должны быть сопоставимы с необходимыми результатами. Многие люди, выполняющие оценку воздействия на здоровье, располагая ограниченными ресурсами и временем, решают провести ускоренную экспертизу, используя всю лучшую имеющуюся информацию, данные и факты. В противоположность этому подробная, полная оценка подразумевает сбор новой информации, данных и фактов, что требует значительных ресурсов и времени. Очевидно, что полная, исчерпывающая оценка дает более точный прогноз, но требует инвестирования больших ресурсов. Однако, точность оценки возможно будет увеличиваться с развитием фактологической (доказательной) базы и методов оценки.

В таблице 1 показан один из вариантов представления детерминант здоровья, который может быть полезным с точки зрения оценки воздействия на здоровье.

Таблица 1 Ключевые факторы, влияющие на здоровье [47].

Цели и стадии проведения оценки воздействия на здоровье

1) предсказать вероятные последствия планов, программ и проектов (далее они будут называться заявками) для здоровья конкретной группы или групп населения

2) проинформировать лиц, принимающих решение об имеющихся доказательствах в пользу того или иного выбора для повышения обоснованности рекомендаций. В Гетеборгском документе, опубликованном Центром политики здоровья ЕРБ ВОЗ на своем веб - сайте, оценка воздействия на здоровье определяется как «сочетание процедур, методов и методик, посредством которых стратегии, программы и проекты могут быть оценены с точки зрения их потенциального влияния на здоровье людей и распределения этих эффектов среди разных групп населения».

1) (отбор заявок и определение объема исследования;

2) оценка (экспертиза и распространение отчета);

3) определение, привела ли оценка к изменениям (мониторинг и оценка).

В таблице 2 показаны стадии процесса оценки, главные задачи и обоснование каждой стадии [40].

Таблица 2. Стадии оценки воздействия на здоровье [40]

Отбор заявок для оценки воздействия на здоровье и определение ее объема

Процесс заключается в выборе конкретных заявок (стратегий, проектов, планов, программ), которые могут повлиять на детерминанты и состояние здоровья конкретных групп населения.

На данной стадии необходимо отобрать для рассмотрения заявки, которые могут повлиять на детерминанты здоровья и вследствие этого на состояние здоровья различных групп населения и потому должны быть оценены. Отбор не только идентифицирует заявки, которым нужно дать оценку; определяются также предложения, которым не нужна ОВЗ, т.к. их влияние на здоровье незначительно, или их эффект хорошо известен и оформлен документально, и, кроме того, те предложения, которые не могут быть предметом обсуждения или корректировки.

Отбор предложений, таким образом, приводит к одному из трех возможных решений:

Оценка воздействия на здоровье не нужна, т.к. влияния уже хорошо известны или предложение не может быть изменено;

Оценка воздействия на здоровье не нужна, т.к. влияния незначительны.

Желательно, чтобы в отборе заявок для проведения оценки участвовала группа специалистов разного профиля (учитывая, что оценка – многосекторальный процесс). В этом случае процедура будет иметь большее значение. Широкое вовлечение местных партнеров помогает повысить их информированность и понимание детерминант здоровья и оценки воздействия на здоровье, что в свою очередь приводит к поддержке процесса оценки и инвестирования ресурсов в совместную работу. В группу могут входить специалисты по общественному здоровью, по разработке стратегий, по здравоохранению, по управлению программами, а также соответствующие представители местных властей. Однако, решение о том, создавать ли группу на этапе отбора проектов – зависит от конкретных организационных условий; иногда отбор может выполняться и одним человеком. Лица, ответственные за принятие решений, обычно не участвуют в процессе отбора проектов для оценки, но они должны быть в курсе дела.

а) выбора заявок (проектов, планов, программ) для проведения ОВЗ,

б) разработки методики или вопросника для использования в процессе отбора,

в) проверки (рассмотрения), оказывает ли влияние рассматриваемый проект на детерминанты здоровья, на состояние здоровья или вообще на какие-то группы населения.

При отборе проекта учитывается его содержание и значимость. Эти два момента должны быть абсолютно ясны. Если существуют стратегические (политические) приоритеты или любые формы несогласия в отношении предлагаемого проекта, – они должны быть рассмотрены. Вопрос, на который надо ответить: «Сможет ли оценка воздействия на здоровье решить проблемы и внести ясность в данное предложение, или надо использовать другие методы?». Еще один важный момент – достаточно ли времени для проведения оценки в отношении конкретной заявки до того срока, когда должно быть принято решение. Если нет – результаты оценки не смогут повлиять на конечный результат.

Для проведения отбора нужна соответствующая методика или вопросник. Методика предпочтительнее, т.к. дает более полный и подробный ответ и рассматривает больше факторов, чем вопросник. Однако вопросник может быть хорошим заменителем в случае нехватки времени или ресурсов для разработки полноценной методики. Методика или вопросник должны внести ясность – повлияет ли рассматриваемая заявка – положительно или отрицательно – на детерминанты здоровья, на состояние здоровья и на группы населения. Это означает, что и методика и вопросник должны основываться на нескольких детерминантах здоровья, на последствиях влияния и на анализе влияния на различные группы населения; все это может различаться в разных сообществах (в зависимости от конкретного состояния здоровья, политических приоритетов и географического расположения).

В-третьих, отбор начинается с прочтения текста заявки и затем с помощью соответствующей методики или вопросника определяется, на какие детерминанты здоровья и на какие группы населения может повлиять данное предложение. По результатам этого может быть составлено мнение о потенциальных воздействиях на здоровье. Результаты отбора должны ответить на вопрос, надо ли подвергать конкретную заявку процедуре оценки.

На следующей стадии определяется объем исследования (scoping) по оценке воздействия на здоровье, для чего создается группа управления и принимается общий план (terms of reference) исследования по оценке.

После того, как заявка отобрана и сделано заключение о целесообразности проведения в отношении нее оценки воздействия на здоровье, необходимо определить объем исследования по оценке воздействия на здоровье. Для этого надо собрать представителей основных заинтересованных групп, которых касается рассматриваемая заявка, и объединить их в группу управления, которая затем будет разрабатывать и принимать общий план исследования (terms of reference) по оценке воздействия на здоровье. Это означает, что определение объема («рамок») исследования (формата, области применения, общей схемы) может быть наиболее критическим и важным шагом для всего процесса, начиная от решения о том, кто должен работать по оценке воздействия на здоровье (члены группы управления), кто должен выполнять экспертизу, кто будет ответственным – отдельное лицо или организация, как экспертиза должна проводиться и как проводить мониторинг и оценку.

Группа управления

В группу управления включаются специалисты разного профиля, представляющие различные сектора.

В таблице 3 показаны потенциальные заинтересованные лица в отношении оценки.

Таблица 3. Потенциальные заинтересованные лица в отношении оценки воздействия на здоровье

Первый шаг на пути определения объема исследования по оценке воздействия на здоровье касается формирования будущей группы управления оценки воздействия на здоровье. Члены группы должны подбираться в соответствии с их компетенцией (специализацией), которая должна соответствовать теме оценки (последняя в свою очередь зависит от содержания конкретной заявкам). Таким образом, привлечение различных людей или организаций определяется интересами самой оценки. Как правило, требуются специалисты, компетентные в вопросах общественного здоровья, окружающей среды, в социальных науках, а также имеющие навыки в научных исследованиях и управлении.

Однако, из-за временных, ресурсных и иных ограничений часто бывает невозможно привлечь всех потенциально заинтересованных в отношении конкретного предложения лиц к непосредственному участию. В этом случае необходимо информировать всех заинтересованных лиц о ходе оценки и обеспечить возможность высказывать свое отношение к процессу.

Порядок выполнения экспертизы

Экспертиза может быть ускоренной или полной.

Для экспертизы необходимо знать содержание заявки, особенности местных условий и населения, уметь использовать доказательства и методы выявления воздействия на здоровье, готовить решение и рекомендации. Ускоренная экспертиза не подразумевает сбор новой информации или новых данных. Углубленная же экспертиза исследует новые данные и взаимосвязи, чтобы подготовить более убедительные доказательства для оценки. Выбор экспертизы зависит от значимости заявки и от ее содержания. В таблице 5 приведены критерии для каждой формы экспертизы.

Содержание заявки необходимо анализировать. Анализ, который начинается на этапе разработки объема и общего плана исследования, определяет и характеризует потенциальные детерминанты здоровья и влияние на состояние здоровья; помогает очертить будущие результаты экспертизы и рекомендации для внесения изменений в заявку. Анализируя не только содержание, как таковое, но и замысел (назначение), цели и основные ценности (иногда скрытые). Все эти факторы д.б. оценены в соответствии с существующим политическим контекстом, политическими приоритетами и целями. Желательно также при анализе заявки описать факторы, которые могут ограничить выполнение оценки воздействия на здоровье.

Исходная информация о населении и сообществе

Выполнение экспертизы требует данных, характеризующих как конкретный населенный пункт, так и живущих в нем людей. Исходная информация о населении, живущем в конкретном городе, или поселке, очень важна; она касается состояния здоровья, физической среды, социальных условий, инфраструктуры. Профиль описывает существующее состояние групп факторов и обеспечивает тем самым исходные данные для будущего мониторинга. По возможности профиль описывает не только население в целом, но и по группам, с точки зрения описания и мониторинга проблемы неравенства в здоровье. В таблице 6 приведены примерные данные, которые должны собираться для Профиля здоровья [41].

Таблица 5. Данные, которые должны собираться в профиле здоровья

Численность населения

Распределение по полу и возрасту

Рождаемость, смертность

Состояние здоровья

Неравенство в здоровье (определение уязвимых, незащищенных групп населения, а также людей, живущих в бедности)

Образ жизни

Условия жизни

Социально-экономические условия

Физическая окружающая среда

Материальная и социальная инфраструктура

Система здравоохранения и стратегия общественного здоровья (включая качество и доступность медицинской помощи)

Выявление потенциальных влияний на здоровье

После того как проанализирована заявка (проект, программа, план), а также состояние здоровья города, района или поселка, включая население, – можно начинать проведение самой оценка воздействия на здоровье. Сформулировать заключение о последствиях для здоровья, исходя непосредственно из содержания заявки, – трудно и сложно. Поэтому вначале определяют возможное влияние заявки на детерминанты здоровья, а затем рассматривают, как повлияют на состояние здоровья затронутые детерминанты.

Как заявка влияет на детерминанты здоровья? На какие детерминанты? Насколько сильное это влияние?

Какова вероятность влияния на здоровье населения затронутых детерминант здоровья?

Для анализа взаимосвязей между конкретной заявкой, детерминантами здоровья и последствиями для здоровья можно использовать метод схематического отображения.

Характер последствий для здоровья связан с несколькими факторами:

с затронутыми детерминантами здоровья и последующим влиянием на состояние здоровья;

с направленностью изменений, - положительной или отрицательной;

с тем, как распределяются последствия для здоровья, - как они проявляются в разных группах населения, подверженных влиянию, и как это сказывается на неравенстве в здоровье;

со значимостью последствий: число людей в сообществе, на которых оказывается влияние;

тяжесть последствий для здоровья (влияние на смертность, заболеваемость, травматизм, качество жизни);

вероятность последствий, основанная на строгих фактах и доказательствах;

латентность проявления эффекта: немедленно, вскоре, через средний и длительный промежуток времени;

частота проявления эффекта: как часто он возникает;

длительность: как долго продолжается эффект;

возможное взаимодействие с другими влияниями.

Перечисленные факторы показывают, что при проведении экспертизы необходимо использовать как количественные, так и качественные данные. Качественные данные описывают и объясняют содержание заявки, тогда как количественные оценивают степень взаимосвязи. Оба метода ценны и нужны, чтобы обеспечить полноту картины.

Качественный анализ подразумевает сбор информации о соответствующем опыте, знаниях, мнениях и представлениях на основании таких исследований, как опросы, интервью, фокус-группы, семинары и жюри граждан. Этот тип данных представляет большую ценность для оценки воздействия на здоровье по ряду причин. Они обеспечивают:

более глубокое и детальное понимание возможного влияния заявки на детерминанты здоровья;

более глубокое и детальное понимание возможного влияния затронутых детерминант здоровья на состояние здоровья;

информацию об отношении населения к конкретному предложению, о мнении и восприятии проекта и его влияния на здоровье;

понимание возможного влияния на проблему неравенства в здоровье, – затрагиваются ли определенные группы людей и каким образом.

Количественные данные и методы дают возможность проанализировать значимость и направленность изменений. Могут использоваться такие количественные методы, как популяционный и региональный анализ, выявление и классификация опасностей для здоровья, мониторинг здоровья и окружающей среды, оценка риска здоровья. Эти данные обеспечивают:

более глубокое и детальное понимание, насколько сильным может быть влияние заявки (плана, проекта) на детерминанты здоровья;

более глубокое и детальное понимание, насколько сильным может быть влияние затронутых детерминант на состояние здоровья;

количественные данные могут также использоваться для мониторинга в течение длительного периода времени, накапливая информацию о динамике эффектов, – насколько последствия могут нарастать или уменьшаться;

более глубокое и детальное понимание, насколько сильным может быть влияние на проблему неравенства в здоровье между разными группами населения, увеличивается или уменьшается неравенство.

Желательно сочетать качественные и количественные методы. Результаты, полученные количественными методами, такими, как моделирование и оценка риска, могут оказаться полезными и внести свой вклад в использование качественного метода ОВЗ с участием заинтересованных лиц. В этом случае обсуждение заинтересованных лиц и экспертов может быть более прицельным, так как изначальные предположения о возможных последствиях для здоровья становятся более ясными и определенными.

На практике бывает трудно найти доказательства, указывающие на прямую взаимосвязь между конкретной заявкой и возможными последствиями на здоровье. Существующая база данных (фактов, доказательств) по детерминантам здоровья и мероприятиям (вмешательствам) для его улучшения может быть недостаточно надежной. Доказательства, если и существуют, – скорее указывают лишь на ассоциативную, нежели на прямую, причинную связь. Могут не совпадать и данные о силе ассоциативных связей. Там, где местные данные ненадежны или недостаточно ресурсов для сбора новых данных, можно использовать экстраполяцию данных, хотя это и бывает довольно трудно. При выполнении оценки воздействия на здоровье могут использоваться следующие источники информации[43]:

данные о похожих заявках, которые внедрялись в других местах;

знания и опыт людей соответствующей компетенции;

мнение жителей и людей, хорошо ориентирующихся в местных условиях;

данные литературы по детерминантам здоровья;

текущая местная статистика по здоровью населения, доходам граждан, по занятости и безработице, по качеству воздуха, по числу преступлений и т.д.;

литературные обзоры, выполненные по сходным темам;

возможности научно-исследовательских институтов.

ОВЗ может выявить целый ряд эффектов и предложить пути уменьшения негативных воздействий для здоровья и увеличения позитивных. В процессе анализа собираются качественные и количественные данные, на которых основывается предлагаемое решение. Однако в заявку может быть внесено лишь ограниченное число корректив. И это означает, что потребуется расставить приоритеты в отношении выявленных эффектов, и результаты ранжирования учесть при составлении рекомендаций для основного отчета.

Таблица 6. Примерное содержание отчета по оценке воздействия на здоровье [40]

Оценивая влияние, – как бы анализируют эффективность оценке воздействия на здоровье, рассматривая результаты ее выполнения, отвечая на вопрос, что произошло в результате. Надо осветить следующие моменты:

· как и когда лица, принимающие решение одобрили и выполнили (применили) рекомендации; какие факторы способствовали этому;

· возможные причины, по которым рекомендации были отвергнуты или приняты;

· выполнила ли оценка воздействия на здоровье свое назначение и достигнуты ли цели;

· другие результаты, связанные с оценкой воздействия на здоровье (такие, как подготовка профиля оценки нужд здоровья сообщества).

Список литературы

1. Бартон Хью, Цуру Катерина Здоровое городское планирование/Под редакцией Ю. Е. Абросимовой – Центр поддержки «Здоровые города» в России, - 2002.

2. Вялков, А. И. Управление и экономика здравоохранения: Учебное пособие / Вялков, А. И. Райберг Б. А., Шиленко Ю. В. // Под ред. А. И. Вялкова. – М.: ГЭОТАР – Мед, 2002. – 328 с.

3. Вялков, А.И. Управление и экономика здравоохранения / А.И. Вялков, Б.А. Рейдберг, Ю. Шиленко. - М., 2002. - C. 16-25.

4. Вялков, А.И. Потребности и возможности общественного здоровья. / А.И., Вялков, Л.Е. Сырцова // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья. Выпуск 4, М., 2005,41-45 с.

5. Денисов, И. Н. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология: Практическое руководство /Денисов, И. Н., Мовшович Б. Л.// – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 496 с.

6. Кучеренко В. З. Социально-гигиеническая характеристика больных, госпитализированных по экстренным показаниям, в городах различных категорий //Сов. здравоохр. – 1988. - №10. – С.39-44.

7. Медик, В. А., Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению в 3 томах / Медик В. А., В. К. Юрьев// – М.: ЗАО «Шико», 2003.- 390 с.

8. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Под ред. Ю.П. Лисицына. – Казань, 1998. - С. 25-96.

9. Стародубов, В.И. Управляемые факторы риска в профилактике заболеваний / В.И. Стародубов, Н.П. Соболева, А.М. Лукашев. – М., 2003. - С. 12-56.

10. Щепин О. П. Фундаментальные основы политики здравоохранения. – М., 1999. – 397 с.

11. Щепин, О.П. Здоровье населения Российской Федерации: проблемы и перспективы / О.П. Щепин // Вестн. РАМН. – 1996. - № 6. – C. 11-17.

12. Щепин, О.П. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации / О.П. Щепин, Е.А. Тишук // Здравоохранение РФ. - 2001. - № 6. - С. 3-7.

13. Щепин, О.П. Формирование медико-демографических процессов в Российской федерации / О.П. Щепин, Е.А. Тишук // Вестн. РАМН. - 2001. - № 5. - С. 43-48.

14. Agenda 21. New York, United Nations Division for Sustainable Development,1993http://www.un.org/esa/sustdev/documents/agenda21/index.htm, accessed 22 March 2005).

15. Barton H., Mitcham C. Healthy Urban Planning in practice: experience of European cities. 2002.

16. Barton, H. & Bruder, N. A guide to local environmental auditing. London, Earthscan, 1995.

17. Barton, H. et al. Sustainable settlements: a guide for planners, developers and designers. Bristol, University of the West of England and Luton, Local Government Management Board, 1995.

18. Barton, H., ed. Sustainable communities: The potential for eco neighbourhoods. London, Earthscan, 1999.

19. Belfast Healthy Cities [web site]. Belfast, Belfast Healthy Cities, 2005 (www.belfasthealthycities.com, accessed 22 March 2005).

20. Brighton & Hove Primary Care Trust [web site]. Brighton, Brighton & Hove Primary Care Trust, 2005http://www.brightonandhovepct.nhs.uk/ourwork/healthycity, accessed 22 March 2005)

21. .Choosing health: making healthy choices easier. London, Department of Health, 2004.

22. City health profiles – how to report on health in your city. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1995 http://www.euro.who.int/document/wa38094ci.pdf, accessed 22 March 2005).

23. Communication from the Commission on impact assessment. Brussels, European Commission, 2002 (COM (2002) 276 final; http://europa.eu.int/eur-lex/en/com/cnc/2002/com2002_0276en01.pdf, accessed 22 March 2005).

24. Convention on Environmental Impact Assessment in a Transboundary Context. Geneva, United Nations Economic Commission for Europe, 2005 (http://www.unece.org/env/eia, accessed 22 March 2005).

25. Council directive 97/11/EC of 3 March 1997 amending directive 85/337/EEC on the assessment of the effects of certain public and private projects on the environment. Official Journal of the European Communities, 1997(14 March), L073:5 (http://europa.eu.int/comm/environment/eia/full-legal-text/9711.htm, accessed 22 March 2005).

26. Dahlgren G. In: European Health Policy Conference: opportunities for the future. Volume II. The policy framework to meet the challenges: intersectoral action for health. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1995 (http://whqlibdoc.who.int/euro/1994–97/EUR_ICP_HFAP_94.01_CN01(II).pdf, accessed 22 March 2005).

27. Den Broeder L et al. Soft data, hard effects. Strategies for effective policy on health impact assessment – an example from the Netherlands. Bulletin of the World Health Organization, 2003, 81(6):404–407 (http://www.who.int/bulletin/volumes/81/6/en/denbroeder.pdf, accessed 22 March 2005).

28. European Commission. Council directive of 27 June 1985 on the assessment of the effects of certain public and private projects on the environment (85/337/EEC). Official Journal of the European Communities, 1985(5 July), L175:40–48(http://europa.eu.int/comm/environment/eia/full-legal-text/85337.htm, accessed 22 March 2005).

29. Fehr R, Mekel O, Welteke R. HIA: the German perspective. In: Kemm J, Parry J, Palmer S, eds. Health impact assessment. Oxford, Oxford University Press, 2004;253–264.

30. Focusing on health – how can the health impact of policy decisions be assessed? Stockholm, Federation of the Swedish County Councils and Association of Swedish Local Authorities, 1998.

31. France C. Health contribution to local government planning. Environmental Impact Assessment Review, 2004, 24:189–198.

32. Gorman D et al. Transport policy and health inequalities: a health impact assessment of Edinburgh’s transport policy. Public Health, 2003, 117; 15–24.

33. Government of Sweden. Public health objectives (2002/03:35). Stockholm, Ministry of Health and Social Affairs, 2003 (http://www.sweden.gov.se/sb/d/2942;jsessionid=aePausbI5yT8, accessed 22 March 2005).

34. Health impact assessment in development policy and planning; report of an informal WHO consultative meeting, Cartegna, Columbia, 2001. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/mediacentre/events/HSD_Plaq_02.4_def1.pdf, accessed 22 March 2005).

35. Health in the context of sustainable development. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/HDE/HID02.6; http://www.who.int/mediacentre/events/HSD_Plaq_02.6_def1.pdf, accessed 22 March 2005).

36. Health on equal terms – national goals for public health. Final report by the Swedish National Committee for Public Health. Stockholm, Ministry of Health and Social Affairs, 2000 (Government Official Reports, English version 2000:91).

37. Health21 – the health for all policy framework for the WHO European Region. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999 (http://www.euro.who.int/InformationSources/Publications/Catalogue/20010911_39, accessed 22 March 2005).

38. Healthy City of Györ: member of the Hungarian Association of Healthy Cities [web site]. Györ, City of Györ (http://www.hahc.hu/english/gyor/index.php, accessed 22 March 2005).

39. Inter-organizational Committee on Guidelines and Principles for Social Impact Assessment. Guidelines and principles for social impact assessment. Washington, DC, United States Department of Commerce, National Oceanic and Atmospheric Administration, National Marine Fisheries Service, 1994 (http://www.nmfs.noaa.gov/sfa/social_impact_guide.htm, accessed 22 March 2005).

40. Ison E. Resource for health impact assessment: the main resource, Volumes I–II. London, NHS Executive, 2000.

41. Milner S, Bolden D. Social well-being impact assessment of the proposals for the re-development of the community facilities on Longbenton Estate. Summary report. Newcastle, University of Northumbria, 2001 (http://online.northumbria.ac.uk/faculties/hswe/hia/rep_pub.htm, accessed 22 March 2005).

42. Mindell J, Ison E, Joffe M. A glossary for health impact assessment. Journal of Epidemiology and Community Health, 2003, 57:647–651.

43. Neuss H. GVP aus der Perspektive der Landesgesundheitsbehörden. In: Fehr R, Welteke R, eds. Workshop Gesundheitsverträglichkeitsprüfung – Health Impact Assessment. Bielefeld, Landesinstitut für den Öffentlichen Gesundheitsdienst NRW, 2002;27–28.

44. Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva, World Health Organization, 1986 (http:// www.who.int/hpr/nph/docs/ottawa_charter_hp.pdf, accessed 22 March 2005).

45. Parry JM, Kemm J. Using health impact assessment to make better decision: a simple guide. Birmingham, West Midlands Directors of Public Health Group, University of Birmingham and NHS Executive West Midlands, 2001.

46. Put GV et al. Experience with HIA at national policy level in the Netherlands. A case study. Brussels, WHO European Centre for Health Policy, 2001 (Policy Learning Curve Series, No. 4; http://www.who.dk/eprise/main/WHO/Progs/HPA/Publications/20020319_4, accessed 22 March 2005).

47. Scott-Samuel A, Birley M, Ardern K. The Merseyside guidelines for health impact assessment. 2nd ed. Liverpool, International Health Impact Assessment Consortium, 2001 (http://www.ihia.org.uk/document/merseyguide3.pdf, accessed 22 March 2005).

48. Smoke-free public & work places. Notice of motion to Council. Brighton, Brighton & Hove City Council, 2004.

49. Stronks, K. Behavioural and structural factors in the explanation of socio-economic inequalities in health: An empirical analysis / K. Stronks, H. Van de Mheen, Loomon et al. // Sociology of health and illness. - 1996. - № 18. - P. 653-674.

50. Summary report on the pilot health impact assessment of the new health energy efficiency scheme. Sheffield and London, Centre for Regional, Economic and Social Research at Sheffield Hallam University, the London School of Hygiene & Tropical Medicine & University College London, 2001.

51. Taylor L, Gowman N, Quigley R. Evaluating health impact assessment. London, Health Development Agency, 2003 (http://www.hda.nhs.uk/documents/evaluating_health_impact_assmt.pdf, accessed 22 March 2005).

52. The annual report of the Director of Public Health. Brighton, Brighton and Hove Teaching Primary Care Trust and Brighton and Hove City Council, England, 2004.

53. The World Bank … working to make development sustainable [web site]. Washington, DC, World Bank, 2005 (http://lnweb18.worldbank.org/ESSD/sdvext.nsf/43ByDocName/SustainableDevelopment, accessed 22 March 2005).

54. The World Summit on Sustainable Development. Report by the Secretariat. Fifty-fifth World Health Assembly. Provisional Agenda Item 13.3. 19 April 2002. Geneva, World Health Organization, 2002 (http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA55/ea557.pdf, accessed 22 March 2005).

55. United Nations Millennium Declaration. Resolution adopted by the General Assembly. New York, United Nations, 2000 (http://www.un.org/millennium/declaration/ares552e.htm, accessed 22 March 2005).

56. Välfärd och hållbar utveckling [Welfare and sustainable development] [web site]. Helsingborg, City of Hesingborg, 2005 (http://www.helsingborg.se/vhu, accessed 22 March 2005).

57. Whitehead M, Dahlgren G. What can we do about inequalities in health? Lancet, 1991, 338:1059–1063.

58. WHO European Centre for Health Policy. Health impact assessment. main concepts and suggested approach. Gothenburg consensus paper. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1999.

59. Wilkinson R, Marmot M, ed. The solid facts: social determinants of health. 2nd ed. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 2003 (http://www.who.dk/document/E81384.pdf, accessed 22 March 2005).

60. World Commission on Environment and Development. Our common future. Oxford, Oxford University Press, 1987.

Резюме: в обзоре изложены основные вопросы оценки воздействия на здоровье, приведены критерии и алгоритмы оценки проектов в контексте их влияния на здоровье. Практическое использование предложенной технологии позволяет минимизировать негативные эффекты реализации различных программ и проектов, а также сформулировать предложения по потенцированию возможных позитивных результатов.

Амлаев К. Р. – главный врач МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» г. Ставрополя, кандидат мед. наук

Муравьева В. Н.- зам. главы администрации г. Ставрополя, доктор медицинских наук, профессор

Абросимова Ю. Е. – руководитель российского центра поддержки проекта «Здоровые города», кандидат мед. наук, доцент

Шахраманова Р. К. - председатель Ставропольской городской организации профсоюзов работников здравоохранения

Шибков Н. А. – зав. кафедрой «Общественное здоровье и здравоохранение» ФПО Ставропольской государственной медицинской академии, кандидат мед. наук., профессор