Туберкулез легких у психических больных: эпидемиологические и клинические аспекты

Амлаев К. Р., Баронова О. Д.

МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» г. Ставрополя

 ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» Ставропольского края, Ставрополь

В 90-е годы ХХ века в России после почти 20 лет планомерного снижения основных эпидемиологических показателей, отражающих распространение туберкулеза, произошло ухудшение эпидемической ситуации (1,2,6,21). 

      Наиболее высокий уровень заболеваемости зарегистрирован среди бездомных (в 40-60 раз выше уровня постоянного населения) и мигрантов (в 30 раз выше), приезжающих, как правило, из регионов, где сосредоточен большой резервуар туберкулезной инфекции. Серьезной проблемой, влияющей на общую ситуацию, продолжает оставаться туберкулез в местах лишения свободы. Показатель заболеваемости туберкулезом подследственных и заключенных, по данным Министерства юстиции Российской Федерации, в 2004 году был в 20 раз выше, чем среди всего населения России (1614,0 на 100 тыс.) [18]. Российскими и зарубежными учеными широко обсуждаются эпидемиологические проблемы туберкулеза среди социально уязвимых групп риска, в том числе лиц, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы. Однако в научной литературе недостаточно освещен вопрос распространения туберкулеза среди больных с психическими расстройствами, количество которых, к сожалению, увеличивается [10, 15, 17].

     В Российской Федерации в период с 1994 по 2004 годы показатель заболеваемости психическими расстройствами увеличился на 41,5%. Ежегодно в психиатрические учреждения России за психиатрической и наркологической помощью обращается более 7,5 млн. человек, что превышает 5% населения страны. Ежегодный рост инвалидизации вследствие психических расстройств – 4% [9].

       Связь между психическими нарушениями и различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями человека известна с давних пор. Бесспорное взаимодействие этих расстройств являются предметом исследований, как в прошлом, так и в настоящее время [8,10, 11,12,13,14,15,16,17,19,20,22,24].

         Ученые различных стран на протяжении многих лет отмечают значительно большую заболеваемость психических больных туберкулезом и их высокую смертность от этой болезни, которая в 5-12 раз превышает смертность от этой болезни психически здорового населения [8].

                 Для психических больных характерен скачкообразный рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, связанный с групповыми вспышками туберкулеза в психиатрических стационарах и психоневрологических интернатах [4,10,23,24,25]. Авторы приводят данные о том, что доля впервые выявленных больных туберкулезом с наличием психических расстройств составляет от 3,6 до 12,7% , в том числе за счет больных туберкулезом, выявленных в психоневрологических интернатах (ПНИ) (10).

    Среди заболевших туберкулезом легких в клинической структуре хронических психических расстройств значительное место занимают различные формы шизофрении, умственной отсталости различной степени, инволютивные органические и сосудистые расстройства.

     Психические заболевания в подавляющем большинстве случаев предшествуют возникновению туберкулеза, и лишь в 10,8% развивались в период заболевания туберкулезом [11]. На момент выявления туберкулеза более чем у 77-85% больных длительность заболевания психическим расстройством составляла более 10 лет [15, 23].

        Выявление туберкулеза легких у больных с хроническими психическими расстройствами имеет свои особенности. По данным ряда авторов туберкулез легких у большинства пациентов психиатрических больниц выявляется методом профилактической флюорографии [16]. Сообщается о выявлении туберкулеза в результате наблюдения медицинского персонала психиатрических больниц и психоневрологических интернатов (по данным оценки антропометрических данных, изменений в клиническом статусе: катаральные явления, температурная реакция, изменения в поведении) [3]. Настороженности медицинского персонала психиатрических стационарных учреждений придается особое значение, так как у большинства больных психическими заболеваниями туберкулез имеет подострое начало, с маловыраженными признаками туберкулезной интоксикации и отсутствием выраженной клинической симптоматики даже при распространенных, деструктивных формах [5, 19, 22].

      Анализ литературы по эпидемиологии туберкулеза среди больных с психическими заболеваниями свидетельствует о необходимости продолжения изучения предикторов, особенностей диагностики, лечения и профилактики туберкулеза с целью снижения заболеваемости, распространенности и смертности среди данной категории больных.     

        Целью нашего исследования было изучение эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди больных с психическими расстройствами   в Ставропольском крае.

       В задачи настоящего исследования входило:

1. Изучение научной литературы по данной проблеме.

2. Эпидемиологическое исследование группы больных с сочетанием туберкулеза легких и психическими заболеваниями.

3. Создание социального профиля пациента, страдающего легочным туберкулезом и психическим заболеванием.

4. Установление предикторов развития туберкулеза легких у больных с психическим заболеванием.

5. Изучение корреляции между психическим заболеванием и тяжестью легочных форм туберкулеза.

6. Изучение распространенности лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам среди этой категории больных.

Материалы и методы:

Настоящее исследование основано на клинико-катамнестическом наблюдении 353 больных, поступавших на специализированное лечение в 2001-2006 году по поводу легочных форм туберкулеза. В работе использовались библиографический, архивный, аналитический рентгенологический, лабораторный и статистический методы, а также интервьюирование и метод экспертных оценок. Выборка генеральная.  

 Исследование проводилось в 3 этапа:

- на первом этапе изучалась доступная научная литература по данной проблеме, а также анализировалась медицинская документация и рентгенологические архивы лиц, направленных на стационарное лечение из психоневрологических интернатов края для лечения легочных форм туберкулеза;

- на втором этапе проводилось интервьюирование и анкетирование больных по индивидуально разработанной схеме с выделением 6 смысловых блоков, отражающих социальные критерии, эпидемиологические показатели, особенности клинического течения заболевания, данные рентгенологических и лабораторных методов исследования, результативность лечения;

- на третьем этапе выполнялась статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Статистическая обработка материалов проводилась на персональном компьютере. Для анализа результатов анкетирования использовалась международная программа обработки социальной информации SPSS (12 версия).

        Изученные больные были разделены на 2 группы: 1-я группа: 194 человека - больные с психическими заболеваниями и   туберкулезом легких, поступивших на лечение в туберкулезные отделения психиатрических больниц из психоневрологических интернатов края, либо соматических отделений психиатрических больниц, либо с места проживания или следственных изоляторов Ставропольского края в период с 2001 по 2006 годы;

2-я группа: 159 человек (контрольная) - больные туберкулезом лица без психических заболеваний, пациенты Краевого противотуберкулезного диспансера и его филиалов. Больные были включены в контрольную группу по территориальному принципу: анализировались все случаи заболевания жителей 3 районов Ставропольского края, зарегистрированные в 2006 году. В рассматриваемых 3 территориях сосредоточены 6 из 7 психоневрологических интернатов края, из этих районов в 85,2% случаев поступали на стационарное лечение больные с сочетанием туберкулеза и психического заболевания. В 1-й группе мужчин было 74,2%, во 2-й – 72,3%.

Таблица 1. Распределение больных туберкулезом опытной и контрольной группы по возрасту.

Социальная характеристика больных туберкулезом легких в сочетании с хроническими психическими заболеваниями была следующей: основную массу составляли лица, имеющие 1 или 2 группу инвалидности по психическому заболеванию (88,3%). Сохранение трудоспособности у 6 больных (3%) скорее было исключением из правил. Находились в прошлом в исправительно-трудовых учреждениях (ИТУ) 14 человек, что составило 5,9%. По психическому статусу больные распределились следующим образом: преобладали больные, страдавшие шизофренией - 110 человек (56,7%), с органическим поражением головного мозга наблюдались 46 человек (23,7%), умственная отсталость различной степени имела место у 38 больных, что составило 19,6%. Большинство пациентов (68%) наблюдались у психиатров более 10    лет.

    Анализировались следующие данные: наличие на флюорограммах признаков перенесенного в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом в анамнезе, вредные привычки, сопутствующие заболевания, расстройства питания. Вредные привычки зарегистрированы у 59,8% больных: курение в 42,3% случаев, хронический алкоголизм – у 14,4%, наркомания – у 3,1%. (см.рис. 1).

Рис.1. Вредные привычки у пациентов исследуемой группы

Сопутствующую патологию имели 79,4% больных. В структуре сопутствующих заболеваний преобладали заболевания органов дыхания (25,8%).

У 82 из 194 больных исследуемой группы (42,3%) индекс массы тела (ИМТ) был ниже 18,5 условных единиц, что свидетельствовало о нарушении питания.(см.рис.2).

Рис.2. Индекс массы тела у пациентов исследуемой группы     

Вредные привычки встречались среди пациентов 2-й группы в 61% случаев.

Рис.10. Вредные привычки у больных контрольной группы

У 65 из 159 больных (40,9%) на момент выявления туберкулеза отмечена недостаточность питания – ИМТ менее 18,5 условных единиц. (см. рис.3).

Рис. 3. Индекс массы тела исследуемой группы

 Сопутствующая патология выявлена у 48,4% больных 2-й группы, в структуре заболеваний наиболее часто встречались заболевания органов дыхания (15,1%).

        Как в 1-й, так и во 2-й группе преобладали впервые зарегистрированные случаи заболевания – 82,0 и 86,8%, рецидивы легочного туберкулеза имели место в 18 и 13,2% случаев.

       У большинства пациентов в 1-й группе туберкулез выявлен активно в 79,9% случаев: при профилактической флюорографии - у 77,8%, в результате наблюдения медицинского персонала психиатрических учреждений – у 2,1% больных. (см. рис. 4).

Рис. 4. Метод выявления туберкулеза у пациентов исследуемой группы

Во 2-й группе легочные формы туберкулеза выявлены при профилактических осмотрах у 63,5% больных.

        В клинической структуре туберкулеза в обеих группах преобладала инфильтративная форма (53,1% - в 1-й группе и 51,6% - во 2-й группе). В 1-й группе очаговая форма туберкулеза встречалась в 2,2 раза чаще, а диссеминированные процессы в 1,6 раза реже, чем во 2-й группе.

    Нами путем статистической обработки полученного материала в программе SPSS устанавливалась взаимосвязь между формой психического заболевания и тяжестью легочного туберкулезного процесса, а также оценивались результаты лечения в изучаемой группе. Эффективность лечения оценивалась по традиционно используемым критериям: длительность химиотерапии, клиническое улучшение в виде исчезновения симптомом интоксикации, динамика индекса массы тела, положительная рентгенологическая динамика, прекращение бактериовыделения, закрытие полости распада.

     Установлено, что у больных с запущенными формами туберкулеза: диссеминированной с деструкцей легочной ткани и фиброзно-кавернозной формами на фоне умственной отсталости клиническое улучшение и прекращение бактериовыделения в 20 и 50% случаев соответственно наступало в поздние сроки – после 6 месяцев лечения. Индекс массы тела на момент завершения курса лечения у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом на фоне психического заболевания у половины больных оставался ниже 18,5 условных единиц.

 Течение ограниченных форм туберкулеза имело свои особенности: отрицательная рентгенологическая динамика на фоне лечения отмечена в 12,5% случаев у больных с очаговым туберкулезом и умственной отсталостью – имело место прогрессирование процесса. У 50% больных с туберкулемами легких на фоне шизофрении отмечены рентгенологические признаки прогрессирования процесса на фоне лечения, что сопровождалось рентгенологическими признаками распада туберкулем. 

              Установлено, что у данного контингента больных на фоне употребления наркотических средств отмечены самые худшие результаты лечения. Так клиническое улучшение состояния и прекращение бактериовыделения происходило в более поздние сроки в 2,3 раза чаще, чем среди всей исследуемой группы – на 3-6 месяц проводимого лечения. Полость распада сохранялась на момент окончания основного курса лечения в 3,2 раза чаще, чем в среднем в группе, и в 6,4 раза чаще, чем среди больных без вредных привычек.

     Характер психического заболевания отражался на сроках клинического улучшения при туберкулезе: у больных с шизофренией и умственной отсталостью различной степени результаты лечения были хуже, чем среди лиц с органическим поражением головного мозга.

     Устойчивость к противотуберкулезным препаратам отмечена в обеих группах больных. В 1-й группе лекарственная устойчивость определялась у 15 из 38 бактериовыделителей, что составило 39,4%. Преобладала лекарственная устойчивость к 1-2 противотуберкулезным препаратам (изониазид, стрептомицин, этамбутол или их комбинации). Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) определялась у 6 больных, что составило 15,8%. Во 2-й группе лекарственная устойчивость определена у 22 больных из 83 бактериовыделителей (26,5%). Множественная лекарственная устойчивость встречалась как среди впервые выявленных больных, так и среди больных с рецидивами туберкулеза (15,7%) и была приобретенной.   

Обсуждение результатов и выводы.

1. Частота развития туберкулеза среди больных с психическими расстройствами значительно выше, чем среди жителей края без заболеваний психики. Эпидемические вспышки туберкулеза внутри психоневрологических интернатов значительно ухудшают ситуацию по туберкулезу как среди больных с психическими расстройствами, так и в регионе.  

2. Среди больных с сочетанием туберкулеза легких и психических заболеваний преобладают лица в возрасте 30-50 лет (48,9%). В период с 1995 по 2006 год среди детей и подростков с психическими заболеваниями не регистрировались случаи активного туберкулеза. В возрасте до 20 лет среди этой категории больных туберкулез встречался редко.

3. Социальный профиль среднестатистического пациента с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием выглядит следующим образом: мужчина в возрасте 30-50 лет, страдающий более 10 лет шизофренией или умственной отсталостью, не работающий, инвалид 1 или 2 группы по психическому заболеванию, злоупотребляющий алкоголем или употребляющий наркотики, имеющий ИМТ менее 18,5.

4. Основным методом выявления легочных форм туберкулеза у больных с психическими заболеваниями остается флюорографическое обследование органов грудной клетки не реже 1 раза в 6 месяцев.

 5. Своевременная диагностика легочных форм туберкулеза определяет благоприятный прогноз заболевания у больных с хроническими психическими расстройствами, позволяет добиться преобладания в клинической структуре ограниченных форм туберкулеза, протекающих доброкачественно с формированием минимальных остаточных изменений в легких.

 6. Более чем у 40% больных отмечается дефицит массы тела на момент выявления туберкулеза. На фоне проведенного лечения у 22,2% больных с психическим заболеванием и 17% больных без таковых сохранялся дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5). Особенно выражена недостаточность питания   на фоне зависимостей, таких как алкоголизм и наркомания, что требует оказания специализированной наркологической помощи.

7. Эффективность лечения туберкулеза у больных с шизофренией и умственной отсталостью различной степени ниже, чем среди больных с органическим поражением головного мозга.

8. Распространенность множественной лекарственной устойчивости не имела существенных различий как у больных туберкулезом с психическими заболеваниями, так и без них.

Рекомендации:

1. С целью своевременного выявления туберкулеза у лиц с психическими заболеваниями необходимо постоянное динамическое наблюдение медицинскими работниками пациентов стационарных психиатрических учреждений, участковой службой пациентов психиатрического профиля, не находящихся в стационарах с кратностью флюорографического обследования 1 раз в 6 мес.. Особое внимание следует уделить лицам мужского пола, трудоспособного возраста, страдающим психическим заболевание более 10 лет, имеющим ИМТ менее 18,5, злоупотребляющим психоактивными веществами.

2. Учитывая специфику течения заболевания туберкулеза у психических больных, необходимо пересмотреть нормы питания и разработать примерное меню для данной категории больных, особенно для пациентов с ИМТ менее 18,5 условных единиц.

3. Учитывая сочетание психической патологии, туберкулеза легких с наркологическими расстройствами, необходим мультидисциплинарный подход в курации данного больного.

4. С целью снижения темпов распространения туберкулеза среди пациентов, страдающих психическими заболеваниями, считаем необходимым проведение исследований клинико-экономической эффективности превентивного лечения у данной категории больных.

                                Список литературы

1. Аксенова В.А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в России // Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тр. Всеросс.научн.-практ.конф. – СПб., 2003. - С.81-85.

2. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Дергачев А.В. и др. Заболеваемость туберкулезом в России, ее структура и диагностика // Пробл.туб.и болезней легких. – 2003. - № 7. – С.4-11.

3. Зубова Е.Ю., Борзенко А.С., Яицкий Ю.А. Выявление туберкулеза у больных с психическими расстройствами // Выявление больных туберкулезом. Всеросс. научн.-практ.конф.- М., 2006.- С. 6-7.

4. Зубова Е.Ю. Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу легких у психических больных Волгоградской области // Туберкулез в России. Год 2007: материалы V111 Российского съезда фтизиатров. – М.: ООО «Идея», 2007. – С.549.

5. Корнилова З.Х., Гюнашян Н.Р., Софронова Н.С. Клиника, диагностика и лечение впервые выявленного туберкулеза легких, сочетанного с психическими заболеваниями. // Туберкулез в России. Год 2007: материалы V111 Российского съезда фтизиатров. – М.:ООО «Идея», 2007. – С.405.

6. Левашев Ю.Н. Состояние и перспективы борьбы с туберкулезом на Северо-Западе России // Пробл.туб. и болезней легких. – 2003. - № 10.- С.3-9.

7. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ. – Женева: ВОЗ, 1998. - С.13.

8. Массино С.В. Туберкулез легких у психических больных.- Руководство по туберкулезу.- М.,Медгиз.,1959.- Т.11., ч.2. - С.146-157.

9. Материалы 1 Национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» // Здравоохранение.- 2004.- № 2. – С. 10.

10. Нечаева О.Б., Аренский В.А., Эйсмонт Н.В. Туберкулез в психоневрологических интернатах Свердловской области // Пробл.туб. – 1998. - № 3.- С.19-20.

11. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., Джохадзе В.А. Распространение, клинические проявления, течение и исходы туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями и алкоголизмом // Пробл. туб.- 1989.- №1. – С.61-64.

12. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Рецидивы туберкулеза легких у больных, страдающих психическими заболеваниями и алкоголизмом // Пробл.туб. – 1991. - № 6. - С.44-45. 

13. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Туберкулез легких у больных, страдающих одновременно алкоголизмом и психическими заболеваниями // Пробл.туб. – 1991. - № 6. - С.48-49.

14. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., Джохадзе В.А. Туберкулез легких у больных с психическими заболеваниями, наркоманией и токсикоманией // Пробл.туб. – 1991. - № 11. - С.37-40.

15. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Клинические проявления и течение туберкулеза легких у больных шизофренией // Пробл.туб. – 1994. - № 6.- С. 24-26.

16. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Лечение больных туберкулезом легких,  

страдающих психическим заболеванием // Пробл.туб. – 1996. - № 2.- С.17-19.

17. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. // Туберкулез при психических заболеваниях и наркоманиях. – М.1996. – С.5-23.

18. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. Под ред. Ю.Н.Левашова, Ю.М.Репина. - СПб.:ЭЛБИ-СПб. – 2006. - С.14-15.

19. Славов Г., Пантелеев Д. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями./ Под ред. Р.Раданова, С.Тодорова. – София, 1974г. – С.166-169.

20. Умняшкин А.А. Некоторые аспекты патогенетической терапии туберкулеза легких, сочетанного с шизофренией: Автореф.дис. … канд.мед.наук. – М., 1989. – С. 3-8.

21. Шилова М.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации и Москве в 1994 г. // Пробл.туб. – 1996. - № 2.- С.7-8.

22. Щербатюк А.С., Сабанов А.И., Фролова К.Х. Организация дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких у больных туберкулезом, страдающих психическими расстройствами // Пробл. туб. – 1989. - № 1. С.64-67.

23. Эйсмонт Н.В. Клиническая структура туберкулеза у больных с психическими расстройствами // Пробл.туб. – 2000. - № 3. – С.15-16.

24. Эйсмонт Н.В. Организация комплексных противотуберкулезных мероприятий в стационарных учреждениях длительного пребывания: Автореф. дис. … канд.мед.наук. - Москва. – 2002. С. 3-13.

25. Pearson M.L., Jereb J.A., Frieden T.R. et al.//Ann.Intern.Med. – 1992. – Vol.117, № 3. – Р.191-196.