Особенности эпидемиологии и клинического течения туберкулеза у лиц с психическими заболеваниями

Амлаев К. Р., Баронова О. Д.

МУЗ «Городской центр медицинской профилактики» г. Ставрополя

 ГУЗ «Краевой клинический противотуберкулезный диспансер» Ставропольского края, Ставрополь

В 90-е годы ХХ века в России после почти 20 лет планомерного снижения основных эпидемиологических показателей, отражающих распространение туберкулеза, произошло ухудшение эпидемической ситуации (1,3,8,32). 

     Наименьший показатель заболеваемости туберкулезом (равный 34,0 на 100 тыс. населения) в Российской Федерации был зарегистрирован в 1991 году. С 1992 года начался рост всех показателей заболеваемости, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. За 9 лет они выросли в 2,5 раза (с 35,8 до 90,4 на 100 тыс. населения), а среднегодовой прирост составил 16,9% [2]. И хотя период 2001-2006 годов характеризовался некоторым снижением показателей заболеваемости туберкулезом, но, по мнению ряда авторов, в группах риска стойко регистрируется повышенная заболеваемость и смертность от туберкулеза [31].

      Наиболее высокий уровень заболеваемости зарегистрирован среди бездомных (в 40-60 раз выше уровня постоянного населения) и мигрантов (в 30 раз выше), приезжающих, как правило, из регионов, где сосредоточен большой резервуар туберкулезной инфекции. Серьезной проблемой, влияющей на общую ситуацию, продолжает оставаться туберкулез в местах лишения свободы. Показатель заболеваемости туберкулезом подследственных и заключенных, по данным Министерства юстиции Российской Федерации, в 2004 году был в 20 раз выше, чем среди всего населения России (1614,0 на 100 тыс.) [23]. Российскими и зарубежными учеными широко обсуждаются эпидемиологические проблемы туберкулеза среди социально уязвимых групп риска, в том числе лиц, находящихся в учреждениях пенитенциарной системы. Однако в научной литературе недостаточно освещен вопрос распространения туберкулеза среди больных с психическими расстройствами, количество которых, к сожалению, увеличивается [14, 20, 22].

     В Российской Федерации в период с 1994 по 2004 годы показатель заболеваемости психическими расстройствами увеличился на 41,5%. Ежегодно в психиатрические учреждения России за психиатрической и наркологической помощью обращается более 7,5 млн. человек, что превышает 5% населения страны. Ежегодный рост инвалидизации вследствие психических расстройств – 4% [11].

       Связь между психическими нарушениями и различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями человека известна с давних пор. Бесспорное взаимодействие этих расстройств являются предметом исследований, как в прошлом, так и в настоящее время [10,14, 15, 16,17,18,19,20,21,22,26,27,33,35].

         Ученые различных стран на протяжении многих лет отмечают значительно большую заболеваемость психических больных туберкулезом и их высокую смертность от этой болезни, которая в 5-12 раз превышает смертность от этой болезни психически здорового населения [10].

       В наши дни в США одной из основных проблем, с которыми сталкиваются работники здравоохранения, является уклонение больных туберкулезом от назначенного режима химиотерапии. По мнению ряда авторов (24,38) значительную часть данного контингента составляют лица с нарушением психики. Удельный вес последних возрастает среди контингентов противотуберкулезных учреждений. Эти больные представляют значительную эпидемиологическую опасность для общества.

     Опасность распространения туберкулеза в условиях Российской Федерации также значительно увеличивается при его сочетании с психическими заболеваниями, что связано с низким уровнем санитарно-гигиенической культуры психических больных, отсутствием критики к своему состоянию и, как следствие этого, неправильным подходом к лечению.

     В научной литературе отмечается, что основными причинами повышенной заболеваемости туберкулезом могут быть: сниженная иммунобиологическая реактивность организма в результате болезненно измененной высшей нервной деятельности, обусловленного психозом неполноценного питания или отказа от пищи, изменения гигиенических навыков и требований. Отсутствие социальной и трудовой деятельности также является важным предиктором возникновения туберкулеза. Поэтому на ухудшение условий содержания эта категория больных реагирует чрезвычайно быстрым и большим увеличением заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Все это в равной степени относится как к психическим больным, длительно находящимся на лечении в условиях психиатрического стационара, так и к лицам с хроническими психическими заболеваниями, проживающими в условиях психоневрологических интернатов (ПНИ) [10, 35].

          Для психических больных характерен скачкообразный рост заболеваемости и смертности от туберкулеза, связанный с групповыми вспышками туберкулеза в психиатрических стационарах и психоневрологических интернатах [5,14,34,35,39]. Авторы приводят данные о том, что доля впервые выявленных больных туберкулезом с наличием психических расстройств составляет от 3,6 до 12,7% , в том числе за счет больных туберкулезом, выявленных в психоневрологических интернатах (ПНИ) (14).

     По данным клинических исследований среди больных с сочетанием туберкулеза легких и хроническими психическими расстройствами преобладают лица в возрасте до 50 лет [15,20,21]. Это соответствует общей возрастной тенденции распространения туберкулеза: около 75% случаев туберкулеза в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом регистрируется у людей трудоспособного возраста (15-50 лет) [7,9].

     Обращает на себя внимание, что среди лиц с хроническими психическими расстройствами в половой структуре заболевших туберкулезом преобладают мужчины. Несмотря на количественное преобладание в структуре населения женщин, удельный вес женщин, страдающих туберкулезом на фоне хронических психических расстройств, значительно меньше, чем удельный вес мужчин, и по данным ряда авторов составляет 1: 4 [15].

     Среди мужчин с психическими заболеваниями туберкулезом болеют в основном люди от 30 до 50 лет, т.е. туберкулез чаще всего поражает мужчин в наиболее трудоспособном, зрелом возрасте – в так называемом периоде расцвета сил, если учесть, что средняя продолжительность жизни мужчин в России не превышает 59 лет.

    Сведения о распространенности туберкулеза среди женщин с нарушениями психики разноречивы: по данным Рогачевой М.Г. (2002) туберкулез у женщин достоверно чаще встречался в возрасте старше 60 лет. [15]. В других источниках данная тенденция не прослеживается. [6,33,34]

        В литературе приводятся сведения о том, что подростки и молодые люди до 19 лет обоих полов с нарушениями психики значительно меньше взрослых болеют туберкулезом [15].

       При анализе социального статуса данной категории больных отмечается, что от 43,6 до 90% лиц с выявленным туберкулезом на фоне хронических психических расстройств являлись инвалидами 1 и 2 группы по психическому заболеванию. Доля работающих была незначительна. От 5,8 до 40% заболевших туберкулезом в прошлом находились в местах лишения свободы, часть повторно. Таким образом, социальный состав этой категории больных отличается крайним неблагополучием [19,21].

      Среди заболевших туберкулезом легких в клинической структуре хронических психических расстройств значительное место занимают различные формы шизофрении, умственной отсталости различной степени, инволютивные органические и сосудистые расстройства.

Наблюдения, проведенные в психиатрических стационарах, свидетельствуют о том, что наиболее тяжелое течение туберкулеза наблюдается у больных, постоянно находящихся в вялом, апатичном, бездеятельном состоянии, утративших все социальные связи и интересы, безразличных ко всему окружающему. В основном это больные шизофренией, но среди этой категории больных есть и больные с глубоким органическим и артериосклеротическим слабоумием. Туберкулезный процесс, развившийся у данного контингента, усиливает психическую и соматическую астенизацию больных, зачастую приобретает прогрессирующий характер, нередко приводящий к летальному исходу [10, 26].

     Психические заболевания в подавляющем большинстве случаев предшествуют возникновению туберкулеза, и лишь в 10,8% развивались в период заболевания туберкулезом [16]. На момент выявления туберкулеза более чем у 77-85% больных длительность заболевания психическим расстройством составляла более 10 лет [20, 34].

    Кроме психического заболевания и туберкулеза у значительной части больных отмечаются сопутствующие заболевания, в структуре которых преобладают хронические неспецифические заболевания органов дыхания, заболевания органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы [21, 26].

      Нарушения питания в виде его недостаточности (при снижении массы тела на 10% и более или при индексе массы тела (ИМТ) менее 18,5 условных единиц) являются серьезным фактором риска развития заболевания туберкулезом [9, 36]. Резкое снижение массы тела при отказе от пищи на фоне психического заболевания представляют серьезную угрозу для развития инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза, особенно у лиц, имеющих посттуберкулезные очаги и кальцинаты в легких.

      Почти во всех сообщениях указывается также на высокую распространенность вредных привычек (табакокурения, алкоголизма, наркомании) среди данного контингента, что в значительной мере осложняет лечение туберкулеза и снижает эффективность лечения [18,19,28].

        Выявление туберкулеза легких у больных с хроническими психическими расстройствами имеет свои особенности. По данным ряда авторов туберкулез легких у большинства пациентов психиатрических больниц выявляется методом профилактической флюорографии [21]. Сообщается о выявлении туберкулеза в результате наблюдения медицинского персонала психиатрических больниц и психоневрологических интернатов (по данным оценки антропометрических данных, изменений в клиническом статусе: катаральные явления, температурная реакция, изменения в поведении) [4]. Настороженности медицинского персонала психиатрических стационарных учреждений придается особое значение, так как у большинства больных психическими заболеваниями туберкулез имеет подострое начало, с маловыраженными признаками туберкулезной интоксикации и отсутствием выраженной клинической симптоматики даже при распространенных, деструктивных формах [6, 26, 33].

       В научной литературе указывается, что симптомы туберкулезной интоксикации (повышение температуры тела, потливость, снижение аппетита и т.д.), установленные при первичном клиническом осмотре, встречались у третьей части всех больных легочными формами туберкулеза. Катаральные явления в легких прослушивались у половины заболевших. Анемия наблюдалась только у 13,9% больных при одновременном наличии у них признаков истощения и нередких обильных кровотечений. [21]

     При характеристике рентгенологической картины в легких, деструкции легочной ткани и бактериовыделения исследователями приводятся различные результаты наблюдения. Так, в материалах проф. Рудого Н.М. и его соавторов (1996) имеются указания на крайне тяжелую клиническую структуру пациентов с сочетанием туберкулеза легких и хроническими психическими расстройствами, у которых в подавляющем большинстве специфический процесс носил распространенный характер, почти в 60% случаев имел вид двухсторонних распространенных изменений, сопровождался наличием полостей распада, каверн у 78% больных и бактериовыделением у 70% исследуемых. По данным других авторов среди впервые выявленных больных, поступающих на лечение в туберкулезные отделения психиатрических больниц, преобладают такие формы туберкулеза, как очаговая и инфильтративная, при которых деструкции регистрируется в 40% случаев, бактериовыделение в 11-17% случаев. [33]. Несомненно, что клиническая структура туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями напрямую зависит от организации профилактических противотуберкулезных мероприятий, особенно регулярных флюорографических осмотров.

        Низкий процент обнаружения микобактерий туберкулеза в мокроте  пациентов этой группы объясняется трудностью взятия материала для бактериологического исследования у психических больных, а также, возможно, сухостью слизистых оболочек дыхательных путей и снижением кашлевого рефлекса, явившихся следствием приема нейролептиков [6,12].

     В доступной нам литературе не найдено сведений о первичной и вторичной лекарственной устойчивости среди больных с хроническими психическими расстройствами и туберкулезом легких. В исследования последних лет отмечено сохранение чувствительности у этой категории больных к противотуберкулезным препаратам, что вызывает ряд вопросов, так как среди этой категории пациентов нередко течение туберкулезного процесса приобретает волнообразное хроническое течение, периоды клинико-рентгенологической стабилизации легочного процесса чередуются с обострениями, в ряде случаев наблюдается прогрессирование процесса заболевания с летальным исходом.

     Анализ данных литературы по организации лечения данного контингента и его эффективности свидетельствует о том, что химиотерапия этой категории пациентов назначалась по общепринятым схемам. Однако указывается, что лечение туберкулеза сопряжено с большими трудностями вследствие отказа психических больных от длительного приема противотуберкулезных препаратов, негативизма, неадекватного поведения [24,27]. Славов Г. и соавторы (1974) показали, что лишь у 59,5% больных с одновременно протекающим туберкулезным и психическим заболеванием можно было применить лечение противотуберкулезными препаратами. Ими описаны тяжелые интоксикационные психозы как результат медикаментозного осложнения в ходе противотуберкулезного лечения. [26]. Серьезной проблемой в организации непрерывного контролируемого лечения данной категории больных представляют хронический алкоголизм, наркомания и токсикомания. Все эти заболевания отрицательно сказывались на иммунитете больных, их поведении, сопровождались досрочным прекращением курса лечения, что приводило к неблагоприятному исходу заболевания, во многом обусловленному формированием вторичной лекарственной устойчивости.

       В целом, результаты лечения данной категории пациентов оцениваются от крайне неудовлетворительных до достаточно высоких, что находится в прямой взаимосвязи с организацией профилактических противотуберкулезных мероприятий, своевременным выявлением легочных форм туберкулеза, возможностью непрерывного лечения в условиях закрытого стационара, а также организации адекватной психиатрической и наркологической помощи [16]. 

       Следует указать, что в доступной нам литературе не найдено сведений о показаниях, режимах и сроках превентивного лечения для лиц с сочетанием легочных форм туберкулеза и психических расстройств.

      Анализ литературы по эпидемиологии туберкулеза среди больных с психическими заболеваниями свидетельствует о необходимости продолжения изучения предикторов, особенностей диагностики, лечения и профилактики туберкулеза с целью снижения заболеваемости, распространенности и смертности среди данной категории больных.     

        Целью нашего исследования было изучение эпидемиологической ситуации по туберкулезу среди больных с психическими расстройствами   в Ставропольском крае.

       В задачи настоящего исследования входило:

1. Изучение научной литературы по данной проблеме.

2. Эпидемиологическое исследование группы больных с сочетанием туберкулеза легких и психическими заболеваниями.

3. Создание социального профиля пациента, страдающего легочным туберкулезом и психическим заболеванием.

4. Установление предикторов развития туберкулеза легких у больных с психическим заболеванием.

5. Изучение корреляции между психическим заболеванием и тяжестью легочных форм туберкулеза.

6. Изучение распространенности лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам среди этой категории больных.

Официальные статистические данные по заболеваемости     туберкулезом в   Ставропольском крае.     

      В Ставропольском крае, как и в Российской Федерации, в период с 1991 по 2000 год имел место рост заболеваемости туберкулезом в 1,8 раза с 34,8 до 61,2 на 100 тыс. населения (статистическая форма - ф.33) и смертности от туберкулеза в 2,3 раза. В психоневрологических интернатах края в 1999-2000 годах регистрировались вспышки туберкулеза, что привело к росту заболеваемости среди больных с психическими расстройствами, проживающих в интернатах, в 3,1 раза с 662,7 на 100 тыс. в 1995 году до 2083,3 на 100 тыс. в 2000 году. Смертность от туберкулеза среди проживающих в психоневрологических интернатах в 2000 году составила 473,3 на 100 тыс. и была в 25,3 раза выше, чем смертность от туберкулеза жителей края (18,7 на 100 тыс.населения). Максимальный показатель заболеваемости туберкулезом всех психических больных Ставропольского края был зарегистрирован в 2000 году на уровне 1375 на 100 тыс. За последние 5 лет наметилась тенденция к его снижению (1012 на 100 тыс. в 2006 году). Однако заболеваемость туберкулезом больных с психическими расстройствами в 19 раз выше, чем среди жителей края. Таким образом, проблема ранней диагностики, профилактики и эффективности лечения активного туберкулеза у психически больных является актуальной для нашего региона.

Материалы и методы:

Настоящее исследование основано на клинико-катамнестическом наблюдении 353 больных, поступавших на специализированное лечение в 2001-2006 году по поводу легочных форм туберкулеза. В работе использовались библиографический, архивный, аналитический рентгенологический, лабораторный и статистический методы, а также интервьюирование и метод экспертных оценок. Выборка генеральная.  

 Исследование проводилось в 3 этапа:

- на первом этапе изучалась доступная научная литература по данной проблеме, а также анализировалась медицинская документация и рентгенологические архивы лиц, направленных на стационарное лечение из психоневрологических интернатов края для лечения легочных форм туберкулеза;

- на втором этапе проводилось интервьюирование и анкетирование больных по индивидуально разработанной схеме с выделением 6 смысловых блоков, отражающих социальные критерии, эпидемиологические показатели, особенности клинического течения заболевания, данные рентгенологических и лабораторных методов исследования, результативность лечения;

- на третьем этапе выполнялась статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Статистическая обработка материалов проводилась на персональном компьютере. Для анализа результатов анкетирования использовалась международная программа обработки социальной информации SPSS (12 версия).

        Изученные больные были разделены на 2 группы: 1-я группа: 194 человека - больные с психическими заболеваниями и   туберкулезом легких, поступивших на лечение в туберкулезные отделения психиатрических больниц из психоневрологических интернатов края, либо соматических отделений психиатрических больниц, либо с места проживания или следственных изоляторов Ставропольского края в период с 2001 по 2006 годы;

2-я группа: 159 человек (контрольная) - больные туберкулезом лица без психических заболеваний, пациенты Краевого противотуберкулезного диспансера и его филиалов. Больные были включены в контрольную группу по территориальному принципу: анализировались все случаи заболевания жителей 3 районов Ставропольского края, зарегистрированные в 2006 году. В рассматриваемых 3 территориях сосредоточены 6 из 7 психоневрологических интернатов края, из этих районов в 85,2% случаев поступали на стационарное лечение больные с сочетанием туберкулеза и психического заболевания. 

         В 1-й группе мужчин было 74,2%, во 2-й – 72,3%. (См.. рис. 1,2).

 Рис. 1. Распределение экспериментальной группы по полу.

Рис. 2. Распределение контрольной группы по полу.

Возрастной состав приведен в таблице 1.    

Таблица 1. Распределение больных туберкулезом опытной и контрольной группы по возрасту.

Социальная характеристика больных туберкулезом легких в сочетании с хроническими психическими заболеваниями была следующей: основную массу составляли лица, имеющие 1 или 2 группу инвалидности по психическому заболеванию (88,3%). Сохранение трудоспособности у 6 больных (3%) скорее было исключением из правил. Находились в прошлом в исправительно-трудовых учреждениях (ИТУ) 14 человек, что составило 5,9%.

      По психическому статусу больные распределились следующим образом: преобладали больные, страдавшие шизофренией - 110 человек (56,7%), с органическим поражением головного мозга наблюдались 46 человек (23,7%), умственная отсталость различной степени имела место у 38 больных, что составило 19,6%. (см. рис.3).

Рис.3 Психические заболевания больных экспериментальной группы

 Большинство пациентов (68%) наблюдались у психиатров более 10    

 лет. (см.рис.4).

 Рис.4.Длительность психического заболевания

 Сроки наблюдения в психиатрических учреждениях в зависимости от характера психического заболевания отражены на рис.5.

            Рис. 5. Длительность психических заболеваний по нозологическим формам

    Анализировались следующие данные: наличие на флюорограммах признаков перенесенного в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом в анамнезе, вредные привычки, сопутствующие заболевания, расстройства питания. Установлено, что в исследуемой группе 18,5% больных имели признаки перенесенного в прошлом туберкулеза: в виде малых остаточных изменений (единичных плотных очагов, органиченного фиброза в легких) – 28 больных (14,4%), в виде крупных кальцинатов, диффузного пневмосклероза, плевральных шварт – 8 больных (4,1%). (см.рис.6).

Рис. 6. Наличие остаточных изменений клинически или спонтанно излеченного туберкулеза у пациентов с психической патологией

Среди больных, поступивших на стационарное лечение из психоневрологических интернатов, наличие контакта с больными туберкулезом внутри интернатов было очевидным. У психически больных, проживавших вне интернатов, контакт с больными туберкулезом установлен только в 3% случаев из-за трудностей сбора анамнеза. Вредные привычки зарегистрированы у 59,8% больных: курение в 42,3% случаев, хронический алкоголизм – у 14,4%, наркомания – у 3,1%. (см.рис. 7).

Рис.7. Вредные привычки у пациентов исследуемой группы

Сопутствующую патологию имели 79,4% больных. В структуре сопутствующих заболеваний преобладали заболевания органов дыхания (25,8%). (см. рис.8).

Рис.8. Сопутствующий диагноз исследуемой группы

У 82 из 194 больных исследуемой группы (42,3%) индекс массы тела (ИМТ) был ниже 18,5 условных единиц, что свидетельствовало о нарушении питания.(см.рис.9).

Рис.9. Индекс массы тела у пациентов исследуемой группы     

Во 2-й группе (контрольной) рентгенологические признаки перенесенного в прошлом туберкулеза документально подтверждены у 15 человек (9,4%), 13 из них в прошлом состояли на диспансерном учете по поводу туберкулеза. Контакт с больными туберкулезом (семейный, квартирный, производственный) отметили только 19 человек (12% больных). Вредные привычки встречались среди пациентов 2-й группы в 61% случаев. (см.рис.10).

Рис.10. Вредные привычки у больных контрольной группы

У 65 из 159 больных (40,9%) на момент выявления туберкулеза отмечена недостаточность питания – ИМТ менее 18,5 условных единиц. (см. рис.11).

Рис. 11. Индекс массы тела исследуемой группы

 Сопутствующая патология выявлена у 48,4% больных 2-й группы, в структуре заболеваний наиболее часто встречались заболевания органов дыхания (15,1%).

        Как в 1-й, так и во 2-й группе преобладали впервые зарегистрированные случаи заболевания – 82,0 и 86,8%, рецидивы легочного туберкулеза имели место в 18 и 13,2% случаев.

       У большинства пациентов в 1-й группе туберкулез выявлен активно в 79,9% случаев: при профилактической флюорографии - у 77,8%, в результате наблюдения медицинского персонала психиатрических учреждений – у 2,1% больных. Рис. 12.

Рис. 12. Метод выявления туберкулеза у пациентов исследуемой группы

Во 2-й группе легочные формы туберкулеза выявлены при профилактических осмотрах у 63,5% больных. (см.рис. 13).

 Рис.13. Метод выявления туберкулеза в контрольной группе

       В клинической структуре туберкулеза в обеих группах преобладала инфильтративная форма (53,1% - в 1-й группе и 51,6% - во 2-й группе). В 1-й группе очаговая форма туберкулеза встречалась в 2,2 раза чаще, а диссеминированные процессы в 1,6 раза реже, чем во 2-й группе. (см. рис. 14, 15).

Рис.14. Формы туберкулеза у больных с психическими заболеваниями

Рис.15 Формы туберкулеза в контрольной группе

Деструкция легочной ткани установлена у 26,8% больных 1-й группы и 52,8% во 2-й; бактериовыделение - соответственно у 28,4 и 47,8%.

    Нами путем статистической обработки полученного материала в программе SPSS устанавливалась взаимосвязь между формой психического заболевания и тяжестью легочного туберкулезного процесса, а также оценивались результаты лечения в изучаемой группе. Эффективность лечения оценивалась по традиционно используемым критериям: длительность химиотерапии, клиническое улучшение в виде исчезновения симптомом интоксикации, динамика индекса массы тела, положительная рентгенологическая динамика, прекращение бактериовыделения, закрытие полости распада.

     Установлено, что у больных с запущенными формами туберкулеза: диссеминированной с деструкцей легочной ткани и фиброзно-кавернозной формами на фоне умственной отсталости клиническое улучшение и прекращение бактериовыделения в 20 и 50% случаев соответственно наступало в поздние сроки – после 6 месяцев лечения. Индекс массы тела на момент завершения курса лечения у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом на фоне психического заболевания у половины больных оставался ниже 18,5 условных единиц.

 Течение ограниченных форм туберкулеза имело свои особенности: отрицательная рентгенологическая динамика на фоне лечения отмечена в 12,5% случаев у больных с очаговым туберкулезом и умственной отсталостью – имело место прогрессирование процесса. У 50% больных с туберкулемами легких на фоне шизофрении отмечены рентгенологические признаки прогрессирования процесса на фоне лечения, что сопровождалось рентгенологическими признаками распада туберкулем. 

              Установлено, что у данного контингента больных на фоне употребления наркотических средств отмечены самые худшие результаты лечения. Так клиническое улучшение состояния и прекращение бактериовыделения происходило в более поздние сроки в 2,3 раза чаще, чем среди всей исследуемой группы – на 3-6 месяц проводимого лечения. Полость распада сохранялась на момент окончания основного курса лечения в 3,2 раза чаще, чем в среднем в группе, и в 6,4 раза чаще, чем среди больных без вредных привычек.

     Характер психического заболевания отражался на сроках клинического улучшения при туберкулезе: у больных с шизофренией и умственной отсталостью различной степени результаты лечения были хуже, чем среди лиц с органическим поражением головного мозга. (см.рис.16).

Рис.16. Сроки клинического улучшения при различных психических заболеваниях

 При сравнении эффективности лечения изучаемой и контрольной групп установлено, что результаты лечения впервые выявленных больных в этих группах были сопоставимы и достаточно высокие, что отражено в таблицах 17,18.

Рис. 17. Сравнительный анализ прекращения бактериовыделения в группах больных туберкулезом при наличии и отсутствии психических заболеваний

Рис.18. Сравнительный анализ закрытия полости распада у пациентов, страдающих туберкулезом при наличии психических заболеваний и без них

Оценка эффективности лечения больных с рецидивами заболевания не оценивалась из-за небольшого числа наблюдений. 

     Устойчивость к противотуберкулезным препаратам отмечена в обеих группах больных. В 1-й группе лекарственная устойчивость определялась у 15 из 38 бактериовыделителей, что составило 39,4%. Преобладала лекарственная устойчивость к 1-2 противотуберкулезным препаратам (изониазид, стрептомицин, этамбутол или их комбинации). Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) определялась у 6 больных, что составило 15,8%. Во 2-й группе лекарственная устойчивость определена у 22 больных из 83 бактериовыделителей (26,5%). Множественная лекарственная устойчивость встречалась как среди впервые выявленных больных, так и среди больных с рецидивами туберкулеза (15,7%) и была приобретенной.   

Обсуждение результатов и выводы.

1. Частота развития туберкулеза среди больных с психическими расстройствами значительно выше, чем среди жителей края без заболеваний психики. Эпидемические вспышки туберкулеза внутри психоневрологических интернатов значительно ухудшают ситуацию по туберкулезу как среди больных с психическими расстройствами, так и в регионе.  

2. Среди больных с сочетанием туберкулеза легких и психических заболеваний преобладают лица в возрасте 30-50 лет (48,9%). В период с 1995 по 2006 год среди детей и подростков с психическими заболеваниями не регистрировались случаи активного туберкулеза. В возрасте до 20 лет среди этой категории больных туберкулез встречался редко.

3. Социальный профиль среднестатистического пациента с сочетанием туберкулеза легких и психическим заболеванием выглядит следующим образом: мужчина в возрасте 30-50 лет, страдающий более 10 лет шизофренией или умственной отсталостью, не работающий, инвалид 1 или 2 группы по психическому заболеванию, злоупотребляющий алкоголем или употребляющий наркотики, имеющий ИМТ менее 18,5.

4. Основным методом выявления легочных форм туберкулеза у больных с психическими заболеваниями остается флюорографическое обследование органов грудной клетки не реже 1 раза в 6 месяцев.

 5. Своевременная диагностика легочных форм туберкулеза определяет благоприятный прогноз заболевания у больных с хроническими психическими расстройствами, позволяет добиться преобладания в клинической структуре ограниченных форм туберкулеза, протекающих доброкачественно с формированием минимальных остаточных изменений в легких.

 6. Более чем у 40% больных отмечается дефицит массы тела на момент выявления туберкулеза. На фоне проведенного лечения у 22,2% больных с психическим заболеванием и 17% больных без таковых сохранялся дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5). Особенно выражена недостаточность питания   на фоне зависимостей, таких как алкоголизм и наркомания, что требует оказания специализированной наркологической помощи.

7. Эффективность лечения туберкулеза у больных с шизофренией и умственной отсталостью различной степени ниже, чем среди больных с органическим поражением головного мозга.

8. Распространенность множественной лекарственной устойчивости не имела существенных различий как у больных туберкулезом с психическими заболеваниями, так и без них.

Рекомендации:

1. С целью своевременного выявления туберкулеза у лиц с психическими заболеваниями необходимо постоянное динамическое наблюдение медицинскими работниками пациентов стационарных психиатрических учреждений, участковой службой пациентов психиатрического профиля, не находящихся в стационарах с кратностью флюорографического обследования 1 раз в 6 мес.. Особое внимание следует уделить лицам мужского пола, трудоспособного возраста, страдающим психическим заболевание более 10 лет, имеющим ИМТ менее 18,5, злоупотребляющим психоактивными веществами.

2. Учитывая специфику течения заболевания туберкулеза у психических больных, необходимо пересмотреть нормы питания и разработать примерное меню для данной категории больных, особенно для пациентов с ИМТ менее 18,5 условных единиц.

3. Учитывая сочетание психической патологии, туберкулеза легких с наркологическими расстройствами, необходим мультидисциплинарный подход в курации данного больного.

4. С целью снижения темпов распространения туберкулеза среди пациентов, страдающих психическими заболеваниями, считаем необходимым проведение исследований клинико-экономической эффективности превентивного лечения у данной категории больных.

                                Список литературы

1. Аксенова В.А. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу у детей в России // Туберкулез: проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тр. Всеросс.научн.-практ.конф. – СПб., 2003. - С.81-85.

2. Аналитический обзор по туберкулезу в РФ за 2004 г.: характеристики эпидемического процесса и противотуберкулезной службы. – Минздравсоцразвития России, ЦНИИОМЗ Росздрава России, 2006. – С.6.

3. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Дергачев А.В. и др. Заболеваемость туберкулезом в России, ее структура и диагностика // Пробл.туб.и болезней легких. – 2003. - № 7. – С.4-11.

4.Зубова Е.Ю., Борзенко А.С., Яицкий Ю.А. Выявление туберкулеза у больных с психическими расстройствами // Выявление больных туберкулезом. Всеросс. научн.-практ.конф.- М., 2006.- С. 6-7.

5. Зубова Е.Ю. Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу легких у психических больных Волгоградской области // Туберкулез в России. Год 2007: материалы V111 Российского съезда фтизиатров. – М.: ООО «Идея», 2007. – С.549.

6.  Корнилова З.Х., Гюнашян Н.Р., Софронова Н.С. Клиника, диагностика и лечение впервые выявленного туберкулеза легких, сочетанного с психическими заболеваниями. // Туберкулез в России. Год 2007: материалы V111 Российского съезда фтизиатров. – М.:ООО «Идея», 2007. – С.405.

7. Кучеров А.Л. Внимание: туберкулез! – М., 2001.   - С.27.

8. Левашев Ю.Н. Состояние и перспективы борьбы с туберкулезом на Северо-Западе России // Пробл.туб. и болезней легких. – 2003. - № 10.- С.3-9.

9. Лечение туберкулеза: рекомендации для национальных программ. – Женева: ВОЗ, 1998. - С.13.

10. Массино С.В. Туберкулез легких у психических больных.- Руководство по туберкулезу.- М.,Медгиз.,1959.- Т.11., ч.2. - С.146-157.

11. Материалы 1 Национального конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе» // Здравоохранение.- 2004.- № 2. – С. 10.

12. Машковский М.Д. Лекарственные средства: в 2 частях. Ч.1. –Т.:Медицина, 1987.- С.37- 47.

13. Мишин В.Ю., Степанян И.Э. Контролируемая химиотерапия туберкулеза органов дыхания в современных условиях. Проблемы лекарственной устойчивости // Русский медицинский журнал. – 2000. - № 12. – С.496-509.

14. Нечаева О.Б., Аренский В.А., Эйсмонт Н.В. Туберкулез в психоневрологических интернатах Свердловской области // Пробл.туб. – 1998. - № 3.- С.19-20.

15. Рогачева М.Г. Социальные аспекты туберкулеза у лиц с заболеваниями психики // Пробл. туб. - 2002. - № 10. - С.13-15.

16. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., Джохадзе В.А. Распространение, клинические проявления, течение и исходы туберкулеза легких у больных с психическими заболеваниями и алкоголизмом // Пробл. туб.- 1989.- №1. – С.61-64.

17. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Рецидивы туберкулеза легких у больных, страдающих психическими заболеваниями и алкоголизмом // Пробл.туб. – 1991. - № 6. - С.44-45. 

18. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Туберкулез легких у больных, страдающих одновременно алкоголизмом и психическими заболеваниями // Пробл.туб. – 1991. - № 6. - С.48-49.

19. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч., Джохадзе В.А. Туберкулез легких у больных с психическими заболеваниями, наркоманией и токсикоманией // Пробл.туб. – 1991. - № 11. - С.37-40.

20. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Клинические проявления и течение туберкулеза легких у больных шизофренией // Пробл.туб. – 1994. - № 6.- С. 24-26.

21  Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. Лечение больных туберкулезом легких, страдающих психическим заболеванием // Пробл.туб. – 1996. - № 2.- С.17-19.

22. Рудой Н.М., Чубаков Т.Ч. // Туберкулез при психических заболеваниях и наркоманиях. – М.1996. – С.5-23.

23. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. Под ред. Ю.Н.Левашова, Ю.М.Репина. - СПб.:ЭЛБИ-СПб. – 2006. - С.14-15.

24. Руководство по лечению туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. – США, Partners In Health, 2003. – C. 39.

25. Сисенбаев К.С. Клиника и лечение туберкулеза. – Алма-Ата, 1982. – С.107-109.

26. Славов Г., Пантелеев Д. Туберкулез легких в сочетании с другими заболеваниями./ Под ред. Р.Раданова, С.Тодорова. – София, 1974г. – С.166-169.

27. Умняшкин А.А. Некоторые аспекты патогенетической терапии туберкулеза легких, сочетанного с шизофренией: Автореф.дис. … канд.мед.наук. – М., 1989. – С. 3-8.

28. Фишер Ю.Я., Шейнман В.Л.. Гуторова В.А. Профилактика туберкулеза у пациентов психиатрических больниц // Пробл.туб. – 1991. - №1.- С.18-22.

29. Хоменко А.Г. Современные тенденции распространения туберкулеза в России // РМЖ. -1998. – Т.6, № 17. – С. 7.

30. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и др. Диагностика, клиника и тактика лечения остропрогрессирующих форм туберкулеза в современных эпидемиологических условиях // Пробл.туб. – 1999. - № 1. – С.22-27.

31. Хоменко А.Г. Туберкулез. – М., 1998. – С. 493.

32. Шилова М.В. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации и Москве в 1994 г. // Пробл.туб. – 1996. - № 2.- С.7-8.

33. Щербатюк А.С., Сабанов А.И., Фролова К.Х. Организация дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний легких у больных туберкулезом, страдающих психическими расстройствами // Пробл. туб. – 1989. - № 1. С.64-67.

34. Эйсмонт Н.В. Клиническая структура туберкулеза у больных с психическими расстройствами // Пробл.туб. – 2000. - № 3. – С.15-16.

35. Эйсмонт Н.В. Организация комплексных противотуберкулезных мероприятий в стационарных учреждениях длительного пребывания: Автореф. дис. … канд.мед.наук. - Москва. – 2002. С. 3-13.

36. Ядчук В.Н., Квасовка В.В., Ковальский О.Н., Токарев В.Д., Савельева Л.Г., Козлова Е.Л. Военно-врачебная экспертиза граждан, исполняющих воинскую обязанность, при нарушениях питания // Главврач. – 2006. - № 10. – С.86-88.

37. Ященко Б.П. Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания. – Киев, 1980. – С.311.

38. Iseman M.D.//Semin.resp.Infect.- 1986. - Vol.1, № 4.- P.213-219.

39. Pearson M.L., Jereb J.A., Frieden T.R. et al.// Ann.Intern.Med. – 1992. – Vol.117, № 3. – Р.191-196.